新型约束用具在危重患者中的应用效果要点

·技术·方法·新型约束用具在危重患者中的应用效果宋秀婵　徐红　萧佩多　宋娟丽　曾琨523325广东省东莞市第八人民医院重症监护室(宋秀婵、宋娟丽),中医骨伤科(萧佩多),护理部(曾琨);524001湛江,广东医学院附属医院骨外科(徐红);523808东莞,广东医学院外科护理学教研室(徐红)通信作者:徐红,Email:[e-mail]:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.08.036【摘要】　目的　探讨个性化应用新型约束用具在危重患者护理中的效果研究。方法　将入选的危重患者按住院的先后顺序编号,根据随机数字表法将354例患者分为对照组177例,采用普通约束带约束双上肢或四肢;观察组177例,使用新型约束用具实施个性化约束,规范约束流程,强调约束方法、约束部位、约束时间和约束用具选择等的个性化、人性化。结果　观察组约束部位皮肤异常(红肿、淤青或损伤)、非计划性拔管发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。结论　实施个性化应用新型约束用具能降低约束引起的并发症,保证患者安全,提高护理安全管理效果。【关键词】　革新推广;　危重患者;　新型约束用具;　非计划性拔管基金项目:国家自然科学基金项目(81170327);广东省科社会发展领域科技计划项目(20110305)Applicationeffectsofnewrestrainttoolsincriticalpatients　SongXiuchan,XuHong,XiaoPeiduo,SongJuanli,ZengKunICU,theEighthPeople′sHospitalofDongguan,Dongguan523325,China(SongXC,SongJL);OrthopeadicSurgery,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524001,China(XuH);NursingSurgeryTeachingandResearchSection,GuangdongMedicalUniversity,Dongguan523808,China(XuH);OrthopedicsandTraumatologyofChineseMedicine,theEighthPeople′sHospitalofDongguan,Dongguan523325,China(XiaoPD);NursingDepartment,theEighthPeople′sHospitalofDongguan,Dongguan523325,China(ZengK)Correspondingauthor:XuHong,Email:[e-mail]【Abstract】　Objective　Toinvestigatetheapplicationeffectsofthenewrestrainttoolsinthecriticalpatientcare.Methods　Atotalof354criticalpatientswereaveragelydividedintoobservationgroupandcontrolgroupaccordingtotheordernumberwithrandomnumbertable.Thepatientsinthecontrolgroupwereroutinelyusedordinaryrestraintbeltwithrestraintupperlimbsorlimbs,whilethepatientsunderwentthenewrestrainttoolsandimplementedpersonalizedrestraintthatemphasizepersonalizedandhumanizedonrestraintofmethod,site,timeandtoolsselecting.Results　Intheobservationgroup,bindingsiteskinabnormalities(swelling,bruisingorinjury),unplannedextubationrateswerelowerthantheseofthecontrolgroup(P0.05).Conclusions　Personalizedapplicationofthenewrestrainttoolcanreducerestraintadverseevents,ensurepatientsafetyandimproveeffectivenessofcareandsafetymanagement.【Keywords】　Innovationandextension;　Criticalpatient;　Newtypeofrestrictiontool;　UnplannedextubationFundprogram:NationalNaturalScienceFoundation(81170327);GuangdongProvinceBranchofSocialDevelopmentScienceandTechnologyProgram(20110305)　　重症监护室是以救治各类危重症及多系统功能衰竭患者为主的综合诊疗体系,存在较多病情危重和意识不清的患者,护士的工作量大、缺少家属的陪护、疾病和插管带来的不舒适等经常会妨碍常规治疗,甚至出现非计划性拔管(unplanned-extubation,UEX)的发生。身体约束被视为控制ICU患者躁动及预防和减少治疗干扰和维持其安全的临床常用保护性措施[1]。然而身体约束对约束皮肤的影响及对非计划性拔管的预防作用在国际范围内争议不断[2-3]。因此越来越多的人关注并重新审视身体约束方法使用的正确性、合理性。目前,国内使用最多的约束用具是手腕棉布约束带,其次是加强型约束手套。有文献报道,有些患者因使用约束后引起约束部位出现皮肤破损、肢体末梢循环受阻、肢体神经受压致感觉异常、四肢功能障碍[4],也有因四肢未加约束或约束不当而自行拔管者占非计划性拔管的16.8%~93.3%[5]。提示约束带的制作及使用流程仍可进一步改进[6]。因此,本研究项目为了减少非计划拔管和约束导致的·7611·中华现代护理杂志2016年3月16日第22卷第8期　ChinJModNurs,March16,2016,Vol.22,No.8不良事件的发生,保证患者安全,参考相关资料,依据人体解剖特点与关节活动范围,结合力学原理,兼顾临床治疗与护理所需,改良创新了约束用具:双保险约束带、球拍手套及安全背心并取得了实用新型专利,并总结了一套科学、量化、规范的约束用具使用流程和评估标准,并于2011年7月—2013年12月应用于临床,收到较好效果,现报道如下。新型约束用具已与公司合作将设计方案转型为产品,并通过国家食品药品监督管理局广州医疗器械质量监督检验中心检测,取得医疗器械注册。一、对象与方法1.研究对象:(1)患者:选取2011年7月—2013年12月广东医学院附属石龙博爱医院重症监护室收治的留置管道并有拔管风险意识障碍的患者(可能需采用约束带约束肢体)354例,疾病类型有:慢性阻塞性肺部疾病、呼吸衰竭、心功能不全、肾衰竭、急性重症胰腺炎、各种大手术后、多脏器衰竭、颅脑损伤。入选标准:年龄≥18周岁,留置管道≥24h,留置管道数量1种及以上,病情危重,意识模糊,躁动或意识清醒但不配合治疗者,情绪不稳定者。排除标准:仅有输液留置针和吸氧管的患者;有精神类疾病史患者。按住院先后顺序编号,根据随机数字表法将354例患者分为对照组177例与观察组177例。对照组,男98例,女79例,年龄20~79岁,平均(52.3±5.60)岁;观察组,男92例,女85例,年龄18~86岁,平均(54.60±6.73)岁。两组患者年龄、性别、病情等比较,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。(2)护理人员:研究期间直接为患者提供照护的护士32名,排除实习护士和进修护士。本研究经本院伦理委员会审核批准。2.方法:对照组使用普通约束带,约束带采用棉布缝制,宽约5cm,先用棉垫包裹手腕,再用棉布约束带打成双套结,套在棉垫外,稍拉紧,以不影响血液循环为宜,将带子系于床缘上。在采取约束之前向其家属解释约束的必要性,取得家属的理解,在约束期间患者按时翻身、叩背,做好基础护理。每2小时放松约束1次,时间15~30min,并观察约束局部皮肤情况及拔管率。观察组使用新型约束用具实施个性化约束。(1)新型约束用具的特点:双保险约束带外端缝接上魔术贴与活动连接扣,内衬是羊毛软垫无接缝不影响约束肢体血液循环,再调整活动连接扣至相对应的位置,起到双保险的效果。球拍手套主要是固定手掌、手指部位,而且留有手指适当活动的空间,故不影响肢体大关节的活动,不会产生关节僵硬、疲劳等不适,舒适性好,封口将手套前部分成大拇指区与另外四指两个区域,球拍手套背侧材料是网状结构,透气良好,掌侧有硬板,避免患者抓、握、触及各种导管,减少患者自拔管现象。由于指尖外露便于神经科查体、观察肢体末梢血运、快速血糖监测、外周血氧饱和度监测等。安全背心采用4根约束带和背心结构,增加约束面积,从而有效固定患者的躯体、肩部,限制卧床患者大幅度的上半身动作,避免躁动患者挣扎起身,防止胸腹部以及头部引流管牵拉、脱出以及其他意外事件的发生。(2)个性化应用:约束前签署知情同意书并制定恰当的约束方案,评估患者年龄、病情、意识状态、配合程度、肢体活动情况和肢端循环。对于清醒合作但须行保护性约束的患者,予双保险约束带约束双上肢或下肢。对情绪不稳、躁动及不配合治疗的患者进行持续约束,每2小时放松约束1次,时间15~30min。在实施约束时,向患者作好解释,重视患者感受和反应,保持肢体功能位,约束松紧度以能容纳一指为宜,并预留适当的活动空间。避开有伤口或皮肤破损处实施约束。对于极度烦躁、有坠床风险、胸腹部有管道或有管道脱落危险的患者予双保险约束带约束四肢,必要时加用安全背心约束躯干,并遵医嘱适当使用镇静剂。对于躯体留置管道,行双保险约束带约束仍有可能利用手指意外拔管的患者,可加用球拍手套约束双上肢。使用过程中要对患者进行持续评估,以减少不必要的约束或避免约束不及时,约束后观察指标:①患者的意识和配合程度;②约束带的松紧度,不宜过紧或过松,以免影响局部血液循环或约束效果[7];③观察约束部位皮肤有无红肿、苍白、青紫或破损,皮肤温度是否变化,肢体活动度等,发现异常立即给予相应处理;④使用安全背心约束者应观察患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等情况,如出现呼吸急促或减慢、血氧饱和度下降等,立即解除约束,遵医嘱给予相应的处理或改用药物镇静[8];⑤观察留置管道有无移位或脱出。同时此准则强调若患者有解除约束的可能性,应每8小时评估1次,确认可行性后及时解除;对已趋平静的患者应每4小时评估1次,躁动的患者每15分钟评估1次,直到平静;每项并发症的观察、评估与处理,也必须有详尽记录。3.评价方法:(1)由专职护士观察并记录约束期间患者约束部位皮肤异常(红肿、淤青或损伤)及非计划性拔管发生情况。拔管计算方法[9]:根据置管日进行计算,拔管率=UEX数量/各导管置管天数×1000,表示每1000天发生UEX的数量。(2)非计划性拔管又称意外拔管,是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除的行为,也包括固定不牢或医疗护理操作不当等导致的拔管[10]。(3)约束部位皮肤异常[11]:①红肿:是指皮肤发红并高出正常皮肤;②瘀青:是指由皮下出血造成的红肿;③损伤:是指皮肤有破损。4.统计学方法:使用Excel2003对资料进行汇总,数据应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。二、结果1.两组患者约束部位皮肤异常情况比较:见表1。观察组约束部位皮肤异常率低于