广东药学院第一附属医院血液内科

白血病Leukemia广东药学院第一附属医院血液内科迟作华2白血病是一种异质性疾病，通过对白血病发病的分子基础研究已发现了很多的致病基因。白血病全世界年发病例数为40万人左右，占各种恶性肿瘤发病率的第六位。中国年发病人数大约为12万人左右，占中国恶性肿瘤发病率的第八位。严重危害着人类身体健康的恶性肿瘤疾病之一。3•青壮年恶性肿瘤中排第三位,死亡率占第一位。•急性白血病多见(70％),各年龄均可发生,男性多于女性。•成人-急粒•儿童-急淋•慢粒-成人•慢淋-老年4哈血研所收治2540例黑龙江省成人白血病各种类型发病情况(14岁~89岁)AML40%APL27%CML16%CLL6%ALL14%5核空间结构的破坏分化阻滞环境因素辐射、苯、电磁场化疗、放疗、吸烟遗传因素染色体损伤、免疫缺陷唐氏综合征、MDS、CML病毒生存优势造血细胞分化受阻、凋亡抑制、而自我更新与增殖能力增强白血病性造血白血病的发病机制6分类7根据病程、临床表现、骨髓像分为两大类ALL（acutelymphoblasticleukemia）分3型急性白血病FABAML（acutemyelogenousleukemia）分8型CML-（chronicmyelogenousleukemia）慢性白血病CLL-（chroniclymphoblasticleukemia）8急性白血病acuteleukemia，AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。9AML分8个亚型：M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1(急性粒细胞性白血病未分化)M2(急性粒细胞性白血病部分分化)M3(急性早幼粒细胞性白血病)M4(急性粒-单核细胞性白血病)M5(急性单核细胞性白血病)M6(红白血病)M7(急性巨核细胞性白血病)10ALL分3个亚型L1：小细胞L2：大细胞L3：大细胞，空泡，嗜碱11FAB分型的局限性MICMB分型morphologyimmunologycytogeneticsmolecularbiology12临床表现13LeukemichematopoiesisNormalhematopoiesismarrowfailureInfiltration14一造血细胞受抑发热、贫血、出血二白血病细胞器官浸润肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛牙龈、皮肤、生殖系统浸润，中枢神经系统浸润1516AnemiaHemorrhageInfection17实验室检查181血常规检查1贫血(Anemia)2血小板减少(Thrombocytopenia)3白细胞总数(thetotalleukocytecounts)canbehigh,normalorlow.4可见幼稚细胞192骨髓象检查——确诊依据增生明显活跃或极度活跃原始细胞＞30%其它造血细胞受抑制组化染色可帮助分型20MarrowfindingsNormalbonemarrowAMLmarrow213细胞化学染色过氧化物酶染色非特异性脂酶染色碱性磷酸酶染色糖原染色22急性白血病主要细胞化学染色特点细胞化ALLM1M2M3M4M5M6M7学染色POX－+/－+++++++＋/－+/粒-NSE－±+++++++/单核+PAS＋±++++++/幼红+++NSE+NaF：粒系细胞不被NaF所抑制；单核系细胞被NaF所抑制。23AML糖原染色（阴性或弱阳性ALL糖原染色（阳性）M6糖原染色（强阳性）24ALL-POX（阴性）AML-POX（阳性）M5-NSE+NaF（左阳性，右抑制后阴性）254免疫学检查265.染色体M3t(15;17),M2t(8;21),M4E0inv(16),B细胞型急淋t(8;14)等。染色体对诊断、分型及预后判断有重要意义。27ANLL-M3bt(15;17)28诊断29临床表现、血象、骨髓象△FAB和MICM诊断分型以FAB形态学为主，免疫学和遗传学,分子生物学诊断作补充。临床表现为线索，骨髓细胞学为确诊依据。30治疗31白血病治疗化学疗法放射疗法骨髓移植生物治疗靶治疗基因治疗免疫治疗小分子抑制剂单抗Ad-p53DNAvaccinePeptidevaccineCD20CD33STI571(Gleevec)BMS35482532Treatment1.一般对症支持治疗2.抗白血病治疗3.中枢神经系统白血病的防治4.干细胞移植331成分输血支持2防治感染3防治尿酸肾病4维持营养一般对症支持治疗34抗白血病治疗1诱导缓解治疗(Inductiontherapy):目标:争取CR：症状体征消失血象中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L血小板≥100×109/L白细胞分类无白血病细胞髓象原+幼≤5%，红巨系列正常无髓外白血病方案:ANLL:DA;APL:维甲酸，三氧化二砷；ALL:VDLP2缓解后治疗(Post-remissiontherapy):351012108～9104～5102↓临床表现CR巩固、强化带瘤生存36IntrathecalchemotherapyCranialirradiationCNSL的预防和治疗37有条件者、低于45岁可作干细胞移植同基因异基因自体干细胞移植38慢性粒细胞性白血病chronicmyelocyticleukemia,CML39起病缓慢,主要的体征是脾肿大,晚期有贫血、出血表现。慢性期加速期急变期3年左右1～2年半年40实验室检查41慢性期：1血象──WBC100～400×109/L,成熟嗜酸、嗜碱粒细胞增多,NAP↓/0,PLT↑,晚期↓。2骨髓象──增生极度活跃,以中、晚幼粒细胞为主,原+早10％,G/E增高至10～50:1,早期巨核细胞↑,晚期↓,骨髓纤维化组织增多。3细胞遗传学和分子生物学──费城染色体t（9；22）（q34；q11）42加速期1乏力、盗汗、骨痛、体重减轻、脾迅速增大、不明原因的发热2血或骨髓原始细胞增多≥10%3外周血嗜碱性粒细胞大于20%，贫血加重、PLT进行性增加或减少4其他染色体的异常5集簇增加，集落减少6活检胶原纤维显著增生43急变期①发热②急剧贫血、出血、骨痛③脾急剧肿大④慢性期治疗无效⑤骨髓原始粒细胞＞30%多为急粒变,少数为急淋变、急单变等44慢粒急变（ANLL-M1）45慢粒急变（ALL-L2）46治疗:1首选异基因造血干细胞移植(根治方法）或伊马替尼抑制BCR-ABL融合基因2延长慢性期的治疗,ABMT+干扰素3控制症状:首选羟基脲，根据血象调整，维持WBC在10×109/L左右，因半衰期短，故需持续用药。慢性期否定联合化疗,只能加速病情演变,生存期短于1年。在加速期和急变期可行联合化疗。47