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心脏瓣膜病ValvularHeartDisease内科学专科教材:心脏病学部分CenterofWestChinaMedicalSciencesSichuanUniversity四川大学华西医学中心临床医学院内科学教研组心脏血管疾病专科【病变性质】因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常,导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。青霉素广泛使用,使风湿发病率明显下降,梅毒也因性病控制而减少。近二十年来随着UCG逐步普及,二尖瓣脱垂日益多见。随着人口老化,钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。回总表ValvularHeartDiseaseMSMRARAS内科学教材心脏病学部分search心脏瓣膜病总目录BeijingSATHENSatelliteEducationNetworkTechnologyCo.,LTD.MitralStenosisMSsearch临床表现症状失代偿期总论MS总目录全面检查症状文字描述X-rayECG实验检查体征并发症诊断闭式分离直视修补人工瓣膜球囊成形理想适应相对适应禁忌术前后对比手术疗效回四种瓣膜病表MITRALSTENOSIS,VIEWEDFROMBELOWANDLEFT.二尖瓣狭窄,从左前下方观察此图为漏斗型狭窄另有隔膜型狭窄二狭的病解前面观回总表THICKENEDSTENOTICMITRALVALVEANDENLARGEMENTOFL.ATRIUM二尖瓣口L.A.左房大回总表正常二尖瓣口面积4-6cm2根据狭窄程度+代偿状态分三期。一、瓣口面积≤2cm2(轻度狭窄)二、瓣口面积≤1.5cm2(中度狭窄)三、瓣口面积≤1cm2(重度狭窄)代偿期左房失代偿期右心室衰竭期记忆法2.01.51【病理生理】回总表病生分步总结回总表①呼吸困难Dyspnoea劳力性气促Dyspnoeaonexertion阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张力)Paroxysmalnocturnaldyspnoea肺水肿Pulmonaryoedema。一、症状Symptoms【临床表现】回总表②心房纤颤致心悸或栓塞Palpitationsorembolifromatrialfibrillation③咯血Haemoptysis④反覆发生支气管炎咳嗽Recurrentbronchitisandchogh⑤压迫症状crackdownsymptom【临床表现】一、症状Symptoms回总表AORTAL.PULMONARYARTERYL.MAINBRONCHUSL.UPPERPULMONARYVEINL.ATRIUM左支气管受压综合征左支气管受压综合征回总表压迫症状回总表二、体征Signs收缩期前增强左房收缩减弱时收缩期前上升性杂音消失杂音的长度与狭窄的程度成正比可伴有舒张期震颤Diastolicthrill。①心尖区舒张期雷鸣最重要回总表轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音敲ESC键则停止声音播放回总表收缩期前增强的杂音-即舒张晚期杂音DM(晚期增强)敲ESC键则停止声音播放回总表二、体征Signs心尖区听诊心尖区听诊二尖瓣狭窄时的舒张中晚期雷鸣式杂音听取这种杂音时应注意哪几点?敲ESC键则停止声音播放回总表②心尖区S1亢进及二尖瓣OS,说明瓣膜的弹性及活动性好随着左房压的升高,OS移近S2③肺动脉瓣区S2亢进、宽分裂为肺动脉高压征肺动脉扩张出现收缩期杂音重度扩张肺动脉瓣相对关闭不全出现舒张早期Graham-Steell杂音。二、体征Signs(续)回总表在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音OSOS敲ESC键则停止声音播放回总表二、体征SignsGraham-Steellmurmur肺动脉瓣区听诊肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全,出现舒张早期Graham-Steell杂音敲ESC键则停止声音播放回总表④中重度狭窄者呈二尖瓣面容Mitralface(malarflush)二、体征Signs(续)回总表右室肥厚时胸骨左缘及剑突下收缩期抬举式搏动示意图如果自儿童期就有二尖瓣狭窄,因右室长大,可见心前区隆起【实验室和其他检查】左心房扩大心影如梨状,称为“二尖瓣型心”二尖瓣钙化Mitralvalvecalcified中重度肺郁血时,肺门阴影明显加深,肺下部血管影减少而上部增多,KerleyB线含铁血黄素沉积点状影Haemosiderosis一、胸部X线检查ChestX-ray回总表风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现左房增大,右心室增大,主动脉结缩小,使心脏呈梨形。肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血间质性肺水肿(如KerleyB线)Frontalview.Theenlargementoftherightportionofthecardiacsilhouette.Theleftatrialappendageisdilatedandformsalocalizedbulge(arrow)ontheleftcardiacborder.左房正面观察心影右缘扩大左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆回总表二尖瓣狭窄时的心电图ECG回总表二尖瓣型P波Pmitrale或房颤Af(Atrialfibrillation)右心室肥厚RVhypertrophy二、心电图ECG【实验室和其他检查】回总表M型正常二尖瓣前叶活动曲线EF斜率正常双峰存在前后瓣叶反向运动【实验室和其他检查】三、超声心动图Echocardiogram回总表M型二尖瓣前叶活动曲线因EF斜率减慢双峰消失呈城垛样前后瓣叶同向运动前叶增厚开放受限左房增大前叶后叶【实验室和其他检查】三、超声心动图Echocardiogram回总表二维可测瓣膜口径,观察瓣膜与瓣下结构改变正常二尖瓣超声心动图EchocardiogramofNormalMV【实验室和其他检查】回总表二维长轴切面open二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室舒张回总表二维长轴切面close二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室收缩回总表横切面open二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室收缩回总表横切面close二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室舒张回总表【诊断与鉴别诊断】二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大超声心动图可进一步明确诊断但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病,应鉴别。回总表严重主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音心房粘液瘤二尖瓣钙化。【鉴别诊断】回总表Austin-Flint杂音严重AI患者心室舒张期,从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄击此键演动画Austin-Flint杂音严重AI患者心室舒张期,从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄击此键演动画㈣心房粘液瘤ATRIALMYXOMA较罕见,可出现MS的症状,体栓塞、全身不适及发热等,可类似细菌性心内膜炎及SLE。肿瘤于舒张期进入二尖瓣口,收缩期进入心房,可出现特征性波状回波。如不手术切除,可导致死亡。【鉴别诊断】回总表Myxoma心室收缩ATRIALMYXOMA带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动击此键心室舒张回总表Myxoma心室舒张ATRIALMYXOMA带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动击此键心室收缩回总表【并发症】房颤Atrialfibrillation(50%以上)左室心搏量可下降20%,诱发或加重心衰体循环栓塞Systemicembolism(20%)肺部感染回总表THROMBUSATTACHEDTOPOSTERIORWALLOFL.ATRIUMANDTHROMBUSATPOSTEROMEDIALCOMMISSUREOFMITRALVALVE左房血栓脱落回总表【治疗】本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上,而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口狭窄,但这只是慢性风心病治疗的一部分。患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科手术的关系,考虑手术与否,术前后观察处理房颤及早用洋地黄控制心室率,必要时应复律。回总表【代偿期治疗】防治咽部链球菌防治风湿活动复发预防感染性心内膜炎:术前后要使用相应的药物。回总表【失代偿期治疗】适当休息,限钠盐利尿可改善症状急性肺水肿的治疗大咯血的处理栓塞对房颤者有人用抗凝疗法预防动脉切开取栓术回总表l,理想适应证①单纯二尖瓣狭窄(中一重度),症状明显、心功能Ⅰ—Ⅲ级(NYHA);②超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常,左房无血栓,瓣口面积≤1.5cm2。③心导管检查左房平均压>1.46kPa即11mmHg,二尖瓣舒张期跨瓣压差>1.06kPa即3mmHg。【经皮球囊扩张瓣膜成形术】PercutaneousMitralBalloonValvulopasty回总表2,相对适应证以上为理想适应证。对于二尖瓣交界分离手术后再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者,作为相对适应证,亦可施行PBMV。McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压、左右心衰竭或明显肝肾病变,外科手术危险性很大者;或因不能长期抗凝治疗或其他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置换者,均可作为选择PBMV对象。【经皮球囊扩张瓣膜成形术】PercutaneousMitralBalloonValvulopasty回总表3,禁忌症Abstinence风湿活动、有体循环栓塞史及严重心律失常及严重心功能不全者;二尖瓣叶明显变形及钙化,瓣下结构严重异常;中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全;超声心动图证实左房内有附壁血栓者;房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、主动脉根部瘤样扩张,心血管严重移位或异位,脊柱及胸廓畸形,房间隔修补术后者)均不宜施行PBMV。【经皮球囊扩张瓣膜成形术】PercutaneousMitralBalloonValvulopasty回总表【球囊扩张术的疗效】平均瓣口面积可增加1Cm2。术后93~100%患者的症状和心功能可改善。优点:创伤小、痛苦少,相对安全且康复快并发症:体循环栓塞、左心室穿孔、心包填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和房性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位血管损伤、出血、低血压和球囊破裂等。术后1年有8%再狭窄。EffectofPMBV回总表动画二尖瓣球囊成形术示意图回总表二尖瓣球囊成形术球囊到位充盈时球囊中部被狭窄的二尖瓣压迫成“腰征”球囊完全膨胀“腰征”消失回总表二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和术后九个月复查X片对比术前术后九个月回总表【手术治疗】指征:基本与球囊成形术同闭式分离术回总表闭式分离术(3/3)回总表对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术。【手术治疗2】直视下修补术回总表指征:心功能在3~4级且合并有明显主动脉瓣疾病或/及主动脉瓣回流导致左室明显增大,或瓣膜广泛重度钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者均适用瓣膜替换术。【手术治疗3】人工瓣膜替换术回总表机械瓣优点:耐用,不排异,不钙化缺点:终生抗凝,伴有溃疡病或出血性疾病者忌用,以后难再接受其他手术。【手术治疗】机械瓣替换术回总表生物瓣优点:术后不需长期抗凝,极少排异;缺点:可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效。【手术治疗】生物瓣替换术回总表(MitralRegurgitation)内科学教材:心脏病学部分四川大学华西医院临床医学院内科教研室WestChinaMedicalCenterofsichuanUniversity二尖瓣关闭不全回四种瓣膜病表【病因】二尖瓣脱垂(Mitralprolapse)缺血性乳头肌功能不良Ischaemicpapillarymuscledysfunction心肌病Cardiomyopathy先天性发育异常(马凡氏综合征Marfan’ssyndrome感染性心内膜炎及腱索断裂症状总结表早
本文标题:最全心脏瓣膜病课件
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