胸廓出口综合征

胸廓出口综合征概述胸廓出口综合征（TOS）是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。胸廓出口综合征主要症状为神经压迫，手臂内侧感觉异常、麻木、疼痛。解剖结构胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间解剖结构前斜角肌起自第3～6颈椎横突的前结节，肌纤维向前外下走行，止于第1肋骨的前端上缘的前斜角肌结节。中斜角肌起自所有颈椎横突后结节，向外下止于第1肋骨上面锁骨下动脉沟的后方或外后方。解剖结构前、中斜角肌与第1肋骨构成的一三角形间隙，称为斜角肌间隙。支配上肢的血管神经有臂丛神经及锁骨下动、静脉。解剖结构臂丛神经由C5至T1神经根前支组成，各神经根出椎间孔后向外下走行，于锁骨下动脉的后上方穿过斜角肌间隙。C5、C6神经根组成臂丛神经的上干，C7神经根单独组成中干，C8、T1神经根组成臂丛神经的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分为前、后两股共同走行于肋锁间隙内，向外下通过此间隙后，进入胸小肌后面的胸小肌后间隙，再进入腋部。解剖结构臂丛神经的上述行程中，在以下部位最易受压：①斜角肌间隙②肋锁间隙③胸小肌后间隙病因上述解剖部位的任何先天性或后天因素所造成的异常，均可直接或间接地压迫锁骨下血管及臂丛神经，产生临床症状。病因先天性的解剖结构异常骨性异常：颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨的上移使肋锁间隙狭窄。软组织异常：前中斜角肌的肥厚；斜角肌先天性束带；斜角肌挛缩；斜角肌间隙变小；胸小肌的止点异常以及其他部位先天性的异常纤维束带压迫等。病因后天性的因素上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而导致肌肉力量失衡，解剖位置改变，牵拉及压迫血管神经束。长颈及肩胛带下垂的人群易发生胸廓出口综合征。病因创伤：锁骨及肋骨骨折、骨折畸形愈合、异常的骨痂生长、局部瘢痕组织增生以及肌肉组织损伤后出血水肿．纤维化，压迫血管神经束。假性动脉瘤或胸廓出口处的肿瘤。病因臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等。病理改变神经受压损伤，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。病理改变交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉受压：血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。临床表现临床表现常见于中年妇女，20～40岁占80%，多有颈部外伤史。临床症状差异很大，且不持续。分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。临床表现臂丛神经受压：患侧肩部及上肢疼痛、麻木、无力，发病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手部尺侧放射，肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可出现前臂及手部尺侧的感觉异常，甚至出现肌肉瘫痪，肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨问肌为甚，表现为爪形手畸形，有时也存在大鱼际肌及前臂肌肉肌力减退。锁骨上区有压痛并向前臂放射。临床表现血管受压：一般病人不出现严重的血运障碍，当病变刺激血管时，可出现上肢套状感觉异常，患肢上举时感发冷，颜色苍白，桡动脉搏动减弱，锁骨下静脉严重受压时，则出现患肢远端水肿，发绀。血管严重受压时可出现锁骨下血管血栓形成，肢体远端血运障碍。临床表现发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。疼痛性质：均与体位关系密切，多数患者呈间断性发作。主要症状：本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适可向肩肘部放射，患肢无力，患者睡觉时患肢怎么放也不舒服，可伴有头晕、耳鸣等症状既往史：大多数患者均有较长的颈肩痛治疗病史诊断症状激发试验是最主要的早期诊断方法，包括Adson试验、Wright试验、Moslege试验、Roos试验等。诊断Adson征：病人端坐，双手置于膝上，将头转向患侧，下颌抬起使颈伸直，嘱病人深吸气后屏气，如桡动脉搏动减弱或消失，疼痛增加为阳性。即锁骨下动脉是否因前斜角肌肥大或痉挛而受到压迫。诊断Wright征：病人取坐位，检查者一手触摸病人桡动脉，同时将上臂被动地过度外展，如桡动脉搏动减弱或消失，腋下出现杂音者为阳性。挺胸试验检查锁骨下动脉及臂丛神经是否在第一肋骨与锁骨间隙受压。患者立正位挺胸，两臂向后伸，若桡动脉搏动减弱或消失，手臂部麻木或刺痛即为阳性。诊断一般认为最可靠的是Roos试验。即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。锁骨上叩击试验（Moslege征）患者坐位，暴露颈部，检查者用中指反复叩击患者锁骨上窝部，出现手麻或异样感觉为阳性，说明神经存在脱髓鞘病变。该试验有假阳性，应两侧对比。TOS患者中阳性率达88.2%。诊断影像学检查X线颈椎片和胸片可以排除颈肋、第7颈椎横突过长、锁骨、第一肋骨畸形或其它骨性病变。诊断多普勒超声可以发现血管受压狭窄。血管造影可以确定狭窄和受压的部位。诊断电生理检查在TOS的早期无特殊价值。晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。诊断鉴别诊断颈椎病亦可出现上肢疼痛，无力，感觉异常，但颈椎病病人颈部常有压痛，压头试验及臂丛神经牵拉试验常为阳性。X线片有颈椎骨刺增生，椎间隙变窄，钩椎关节改变等退行性变的表现，CT及MRI可显示椎间盘变性及神经根、脊髓受压。诊断肘管综合征无肩部症状，不波及正中神经，体征局限于肘部以下，Adson征、wright征、Roos征等特殊试验阴性。诊断腕管综合征为正中神经在腕管内受压所致，主要表现为手部桡侧2／3及桡侧3个半手指的感觉障碍，拇指对掌功能障碍，通过临床症状及检查，不难鉴别。治疗非手术治疗目的是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举、长时间的伏案工作等);悬吊上肢、适当休息、局部理疗、前斜角肌局部封闭、口服镇痛药及非甾体药、加强肩部功能锻炼等方法。治疗手术指征：症状严重无法忍受保守治疗或者保守治疗失败，可进行手术松解。手术方式：离断术（纤维束、斜角肌）松解术（血管、神经）切除术（颈肋、第一肋、占位斜角肌）矫形术（各种畸形）THANKYOU!