妊娠合并急性胰腺炎

妊娠合并急性胰腺炎acutepancreatitisinpregnancy（APIP）1、发病率为1/12000-1/10002、发病平均年龄为25-30岁最多3、有发病急、病死率高的特点，因而对母婴均有极大的危害4、可发生在妊娠各期，以中晚期多见5、孕早、中、晚及产后分别占19%、26%、53%和2%。流行病学死亡率过去10年：母婴死亡率分别达37％和11％-37％最近：孕母死亡率下降至1%，围生期死亡率0-18％，围生期主要的死亡原因是早产。病因•胆道系统疾病•高脂血症•暴饮暴食•甲状旁腺技能亢进•其他：妊娠期高血压、某些药物的使用如皮质激素、利尿剂及精神因素病理变化•胆道结石与孕期•孕激素→胆囊肌收缩减弱→胆囊排空时间延长→胆囊排空率下降→胆汁排出受阻•孕14周后：•胆囊空腹时容量•非孕期2倍•排空后参与容量•雌激素•刺激肝脏分泌的胆固醇增加→肠道胆固醇吸收率增加•胆囊黏膜钠泵的活性减弱→水分吸收减少→胆汁稀释→胆固醇浓缩→胆固醇结晶析出→结石风险•高脂血症与孕期•1、孕早中期，胰岛素、孕激素及皮质醇促进脂肪的生成和储备，抑制脂肪的降解利用。•2、孕晚期，胎盘生乳素升高，脂肪的生成和降解趋于平衡。•3、随着孕期脂肪稳定的储存血清中的游离脂肪酸逐渐上升，可引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，并致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起胰腺坏死。•4、饮食因素，孕妇多进食高脂高蛋白饮食，肠道吸收脂肪酸能力增强。•高脂血症与孕期•单纯妊娠高血脂尚不足以直接导致胰腺炎，但在孕妇肥胖、年龄较大、糖尿病、子痫前期等情况下，胰腺毛细血管可被凝聚的脂肪颗粒栓塞引起微循环障碍，从而成为急性胰腺炎的促发因素。•机械压迫：增大的子宫压迫胆管、胰管而使胆汁及胰液排出受阻，与肠液逆流至胰腺。•其他因素：•血清甲状旁腺升高→高钙血症→胰液分泌•甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用•子痫前期，胰腺血管长期痉挛合并感染亦可导致胰腺炎的发生•妊娠期高血压疾病可引起微血管内凝血和血管炎,诱发胰腺坏死而致急性胰腺炎•妊娠期内分泌影响、妊娠期高血压以及服用噻嗪类利尿剂均可诱发急性胰腺炎妊娠对胰腺的直接作用1、子宫增大，妊娠以及屏气使腹内压升高2、高蛋白、高脂肪饮食使胰管内压升高及妊娠内分泌的影响，可使胰腺腺泡分泌增多，使周围组织充血、水肿、渗出，从而导致胰腺炎；妊娠对胰腺的直接作用•3、体内的高代谢状态，高蛋白、高脂肪饮食使肝、胆、胰负荷明显增加而致胰管内压升高；•4、肠道吸收脂肪酸的能力增强，使胰腺后脂肪增多，造成胰腺发生坏死继发感染和形成脓肿。APIP对母婴的影响•对母体：主要是急性胰腺炎及其的一系列并发症；•对胎儿：主要是急性胰腺炎对子宫的刺激，子宫的异常收缩，致使胎儿宫内缺血缺氧而造成死胎。•低血容性休克和肝、心功能损害也增加了母婴的围产期死亡率。APIP对母婴的影响•休克：胰酶入血，血管扩张，血管通透性增加，导致大量血浆外身、血容量减少。•心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌氧利用。•血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子VIII、VI，使血小板凝集呈高凝，还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成；孕期因高凝出现血栓及DIC的风险更高。•ARDS：为该病致死的主要原因之一。•肾衰竭：血容量不足造成肾缺血；胰酶产生的蛋白分解产物造成肾毒性损害；严重感染及血液高凝使肾小管受损。APIP对母婴的影响妊娠对疾病的影响•子宫增大、胰腺位置深，腹痛及恶心、呕吐症状难以鉴别，早期病情易被掩盖。•妊娠心肺负荷大，而疾病导致有效循环血容量、组织灌注降低及氧合障碍会更严重地威胁母婴安全。•临床医生应充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病理变化，做到早诊断、早治疗，控制疾病进展，保障母婴安全。临床特征•中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的症状。•妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑AP可能，但妊娠期AP的腹痛可以轻微甚至不典型，而恶心、呕吐则较严重且频繁，往往难以解释。辅助检查•妊娠期行超声检查是安全的，但因为受到气体干扰，诊断价值有限，但是能检测有无胆石和胆道的扩张。X线和CT应尽量避免。国外资料推荐应用超声内镜（EUS）联合MRCP为诊断妊娠期胆道系统疾病的首选检查手段。•CT扫描射线对胎儿有影响，应尽量避免在产前进行。•早孕期运用MRI和MRCP的安全性的资料匮乏，有人认为在早孕期运用会对胎儿造成热损伤，但对于晚孕期则是一种安全有效的方法。并发症•孕母：胎儿：•复发性胰腺炎早产宫缩•胰腺假性囊肿早产•糖尿病发育不良•弥漫性腹膜炎流产•ARDS畸形•DIC•MODSAPIP的治疗•原则•与非孕期急性胰腺炎基本相同，同时应加强对胎儿的监测，是否终止妊娠应个体化处理。•无产科情况以内外科治疗为主，出现产科情况或病情严重且妊娠近足月宜尽快终止妊娠及有效的内外科综合治疗救治。APIP的治疗•妊娠急性胰腺炎镇痛可以使用芬太尼和杜冷丁。•生长抑素类、加贝酯等对胎儿可能有潜在的影响，故国际上尚未明确规定该药物是否可应用于孕妇。•抗生素的使用：不提倡预防性应用抗生素。•手术治疗的最佳时期是妊娠中期或产褥期。妊娠期处理•对于孕早期和孕中期的APIP应以胰腺炎病因为主，其次考虑胎儿因素；而孕晚期患者，此时胎儿存活概率高，治疗胰腺炎过程中应兼顾胎儿，对于治疗效果欠佳患者，若胎儿存活率高应及时终止妊娠，避免胎死宫内。•重症胰腺炎坏死感染，需行清除坏死感染组织、胰周和腹膜后引流术或胆道梗阻需手术治疗者，孕晚期外壳手术宜在分娩后，孕中期手术对胎儿相对安全。终止妊娠•外科治疗急性胰腺炎模式的改进，急性胰腺炎已非终止妊娠的适应症，早期、准确的诊断、正确适当有效的治疗措施以及产科严密的监测可很好的保护胎儿。但有以下情况：1）胎儿宫内窘迫；2）严重感染或MODS；3）已到临产期，应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠，以保证母亲安全。妊娠合并急性胰腺炎的预防•妊娠期急性胰腺炎的多个危险因素互相影响，在胰腺炎的临床过程中共同作用，无论何种类型的急性胰腺炎对孕妇和胎儿危险都很大，孕前、产前均应作针对性检查，采取积极的预防措施。•对妊娠妇女均应作血脂检查，一旦发现血脂升高，则应于整个妊娠期间随访血脂变化，并通过饮食调节限制脂肪摄入，同时控制体重。•对于患胆囊结石的女性，如有胆绞痛，应切除胆囊后再怀孕，否则整个妊娠过程中都需在医生指导下监控，避免胆道疾病发作，保持正确合理的饮食习惯，这样可以减少急性胰腺炎的发作。•而对于妊娠合并急性胰腺炎的病人应争取早诊断、控制血脂、适时外科介入、终止妊娠，可防止转化为重症胰腺炎及预防MODS的发生，明显改善预后。妊娠合并急性胰腺炎的预防