医保付费改革与医院发展-张健

医保付费改革与医院发展首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity首都医科大学北京友谊医院张健1952年6月19日中国政府抽调医务人员，在苏联政府选派的120多位医学护理专家的指导下，成立北京苏联红十字医院毛泽东主席、刘少奇副主席、周恩来总理、朱德委员长亲笔为医院题词—北京市三级甲等综合医院医院基本情况建筑面积19.4万平方米实际开放床位1418张日门诊量8000-12000人次年出院49515人平均住院日7.6天国家临床重点专科建设项目消化内科临床护理地方病（热带病）普通外科重症医学科老年病科检验科病理科一背景与战略二友谊医院改革实践三DRGs与大数据四移动互联网与就医新体验背景与战略一8战略连接现状与未来的桥梁今天明天战略是塑造未来的一种努力9医院宏观环境宏观环境人口社会文化政治/法律技术经济生态10外部复杂与平衡立法者政府行业协会供应商媒体医务人员竞争者公众邻近社区患者复杂平衡11内部沟通与协调医疗科研人事信息财务教学物流管理沟通协调12市场成功评判战略成功的测量经济性成功竞争性成功社会性成功市场中持续的成功我们之所以说改革是最大红利，就是要在体制机制上做文章，要创新体制，建立新的机制。要向改革要利益、要效益，要通过创新体制、机制来释放活力。只有这样才能使改革的效果和初衷相一致推进和扩大公立医院改革试点，通过创新体制增强活力。发挥社会力量和市场机制作用，打破行政区域限制，推动医疗资源有机结合，建立合理分级诊疗模式，更好、更有效地服务群众，向改革要利益、要效益。国务院医改领导小组第十二次全体会议20130105中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定十八届三中全会:市场和政府的关系经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。十八届三中全会：深化医药卫生体制改革深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系加快公立医院改革,落实政府责任,建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制十八届三中全会：鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保范围加快事业单位分类改革，推动公办事业单位去行政化，逐步取消学校、医院等单位的行政级别。深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务国办发〔2014〕24号坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题。全球医改的趋势传统的政府干预方式采取举办公立医院来直接提供医疗服务全球医改的趋势基于公共医疗合同、绩效政府购买模式政府作为公共服务的购买者与直接提供者的角色两相分离。政府利用医疗保险基金向各种所有制形式的医疗服务机构平等开放合同竞标和谈判，协商决定医疗服务包、服务标准、服务质量、预算拨款、支付机制和绩效评估等具体内容，并通过合同绩效评估结果决定是否维持或终结合同关系。成功要点：1、各种所有制形式医院的公平竞争环境，不存在某种所有制医院的独大或垄断；2、医保基金管理机构强大的合同谈判与执行能力，卫生行政部门强大的行业监管能力；3、患者充分的“用脚投票”权利，激励签约医院提高绩效、改善服务、控制费用、规范行医等北京市人民政府关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，巩固扩大前一阶段改革成果，继续深化改革，逐步实现医改总体目标，满足人民群众不断增长的健康服务需求，1、完善以人民健康需求为导向的服务体系构建合理的分级医疗体系健全医疗康复护理体系建立多元办医的服务体系完善防治结合的全民健康服务体系2、建立适应医疗卫生行业特点的人事薪酬制度3、改革补偿机制4、改革监督治理体制5、加快推进信息化建设北京市卫计委十三五规划编制建设国际一流的和谐宜居之都政治中心文化中心国际交往中心科技创新中心全面深化改革推动京津冀协同发展北京市医管局局长封国生北京市市属三甲医院疑难疾病的诊疗中心重大新技术的临床应用中心高水平的科研创新中心高层次的人才培养中心老百姓选择医院最看重？中国青年报社会调查中心201404民意中国网、手机腾讯网13288调查医生水平高67.8%医疗设施好27.4%医药价格21.4%距离近21.0%有熟人15.8%医保定点医院12.3%不排队8.9%医院规模大等级高4.2%中国医生资源没有得到很好地使用医生的价值没有得到合理体现医生都希望能够实现自己的价值：当医生成为社会人的时候友谊医院改革与实践二李克强总理到院视察2011.42010.3医药分开医院改革进程国家公立医院改革试点2012.72011.9建立医疗共同体2012.12法人治理运行机制医保付费制度改革绩效考核分配激励机制改革优质护理李克强副总理调研时指出：公立医院改革是整个医改的重点和难点，要从三方面做好这篇文章。一、逐步缓解人民群众看病难、看病贵问题。破除以药养医、药价虚高现象，减轻患者就医负担。二、使医护人员的价值和地位得到应有体现。注重医德医技，倡导尊医重卫，理顺分配机制，发挥好医务人员改革主力军作用。三、建立有利于医疗卫生持续发展的体制机制。制度创新、管理创新、服务创新潜力很大。要加快推进投入、补偿和人事分配、绩效考核等方面机制建设，走出公立医院发展的新路子。《北京市公立医院改革试点方案》京办发〔2012〕15号两个分开：管办分开、医药分开三个机制：财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制医改目标：人民群众得实惠医务人员受鼓舞医院发展添活力北京公立医院改革医保付费制度改革总额预付DRGs医保成绩：首批北京市基本医疗保险A类定点医疗机构连年获得北京市人社局、北京市财政局授予的医疗保险管理一等奖92011年7月18日北京市人社局、卫生局、财政局《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》（京人社医发〔2011〕198号）2013年6月4日北京市人社局《关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发〔2013〕144号）全市二、三级定点医疗机构均实施总额管理住院探索以DRGs为技术支撑提取相应评价指标包含DRGs付费、定额付费、单病种付费中的基金支付部分总额预付北京市人社局、卫生局、财政局发改委2011年7月《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》（京人社医发〔2011〕207号）2011年11月17日北京友谊医院试点DRGs付费DRGs政策导向10《十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号“在积极推进公立医院改革中要控制医疗费用增涨，医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管，强化医疗保险对医疗服务的监控作用；逐步实现支付方式的谈判机制；严格自费药品控制率等指标考核”。政策导向“两个分开”管办分开医药分开“三个机制”法人治理运行机制财政价格补偿调控机制医疗保险调节运行机制管理体制运行机制服务模式质量效率满意度新公益回归技术回归信任回归随着医保覆盖面的不断扩大，参保人群不断增加，医保支付费用将成为医疗机构的主要医疗收入来源。加强医务人员费用意识以规范医疗为前提使医院经济利益最大化医保付费制度改革安全质量服务医保管理效果医院整体管理水平新医改形势下医院医保管理功能重新定义以费用管理为基础，发挥医疗保险调节机制的调控作用，为医院医疗安全、质量、服务的提高、体制机制建设提供决策依据，促进医院发展、保证医保基金安全合理使用。角色转变方法转变观念转变重新定位“当家做主”观念转变项目付费——“要费用”总额预付——“过日子”医护人员（主力军）的责任上下左右联动形成合力管理关口前移终末管理——过程管理被动管理——主动管理重心转变医院—费用及成本控制意识患者—医疗费用的个人负担医生—医疗行为的约束力政府—医保基金监管使用效率我们该做些什么？规范医疗——质量、安全、服务（基础）I健全管理——制度、流程、监控（保障）II完善程序——需求、改造、反馈（支撑）III加强培训——政策、认识、操作（落实）Ⅳ考核绩效——标准、考核、分配（引领）Ⅴ6总额预付政策北京总额预付试点现状上海率先实施了总额预付制，有经验也有教训，但总体来说已经较好地达到了改革目标，北京是在上海试行的基础上的改进化试行；北京方案的主要内容是根据“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，以前一年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总额为基数，按一定比例增量，确定本年度医保定额费用指标。包含：定额付费、单病种付费、DRGs16总额预付管理思路切入点间接带动医疗质量医疗安全医疗服务有效的管理制度及流程合理的绩效考核分配付费方式付费制度改革对医院的影响“牵一发而动全身”18总额预付管理措施“总额预付”“医药分开”管理方向的一致性1管理模式的互补性32管理力度的协同性21总额预付管理措施领导小组制定实施方案、规定流程科室主任院周会动员，科室主任沟通付费改革专管员落实方案、管理规定与政策解读病案首页联络员病案首页质量提高及改进临床路径骨干临床路径制定、实施及分析信息化管理及培训科室内部培训系统及流程技能培训患者政策解释工作23总额预付管理措施付费实施小组办公例会临床科室专管员例会科室反馈分析各科室特点根据科室情况重点管理科室指导核算历史费用数据制定科室具体指标指标测算24总额预付管理措施激励是核心建立有效的考核制度26总额预付管理措施2013年测算及考核指标相统一：门诊：拒付额、次均费用、人次人头比、药占比等；住院：拒付额、费用消耗指数、次均费用、重复住院率、药品耗材消耗指数、药品耗材占比等；其他门诊（包含特殊病费用及急诊留观费用）：拒付额、急诊留观次均费用、肾透析及癌症放化疗特殊病人均费用。其他考核指标：服务量、病案上传率及质量、群众满意度2014年测算及考核指标相统一：门诊：次均费用、人次人头比、药占比；（按同级，同类，同年龄组进行比较）住院：次均费用、人次人头比、药品耗材占比；（按同级医院，同病组进行比较）其他门诊（包含特殊病费用及急诊留观费用）：肾透析、放化疗人均费用；急诊留观次均费用其他核减指标：拒收、推诿病人；分解服务次数、虚报服务量等。考核及测算方式改变27总额预付管理措施门诊次均费用门诊拒付费用住院次均费用住院拒付比例科室病组费用病组自费比例医疗质量医疗安全医疗服务医疗效率医药比例医疗及费用考核指标次均费用考核意义次均费用考核政策背景医管局绩效考核核心指标医管局医药分开试点监测指标人社局总额预付考核指标以测算结果为依据，结合总额费用及实际执行情况给予增量医保拒付费用考核总额预付与医保拒付（门诊+住院）违反医保、医疗及物价规定的费用占用医院预付费的额度（与项目付费不同）；违规费用被拒付后仍在总额预付费额度中剔出（造成超额费用由医院分担）；拒付金额纳入医院年终考评总额预付管理措施加强制度建设，明确费用管理目标建立预提风险准备金制度：从总体上控制医院医保费用超支风险；实行费用分类管理制度：对门诊、住院、特殊病进行分类管理，分别从科室和医院层面加强管理；设立科室专管员制度：科室选择具有一定年资的医生担任专管员，提高费用管理和政策落实的执行力；总额预付管理措施加强制度建设，明确医院管理要求实行考核指标定期反馈制度：使科主任、专管员及时动态掌握科室费用情况，有针对性地加强管理调控；30完善绩效考核制度：充分体现医疗质量、费用