隆德概念在ICU的临床应用

Hello!“隆德概念”给予我们的启示许汪斌昆明医学院第一附属医院重症医学科主要的内容•问题的提出：–1.为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？–2.已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？•问题1：–为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？•维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：–人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15%的心输出量。–脑血流量必须处于Constantstate，并且不满足于Starling定律。完整的血脑屏障星状细胞与血管内皮细胞的相互作用脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constantstate脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤正常的脑容量•Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf85%5%10%脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成。“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，且脑膨出的体积与MAP成正相关。这又是为什么？（Pc-Ptissue）与经毛细血管的液体吸收呈负相关。Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力。MAP↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。在这一实验中脑组织压力（Ptissue）维持在20mmHg，动脉血压从95mmHg升至115mmHg、或降至75mmHg。因为脑血管的压力自动调节受损，脑灌注压的变化将对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）产生直接的，平行性的影响。又因为脑组织压力（Ptissue）是保持恒定的，因此，毛细血管静水压（Pc）的升高，导致跨毛细血管静水压（Pc-Ptissue）的增加，造成经毛细血管流出的液体增多（Vol的增加）。脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHgCPP5060mmHg隆德概念（Lundconcept）•瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：–以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。•瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。隆德概念的治疗要点•1.控制脑容量a.降低毛细血管的静水压b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢c.直接降低脑血容量隆德概念的治疗要点•1a.降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol+clonidine)NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.隆德概念的治疗要点•1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：bensodiazepines/propofol+fentanyl+thiopenthal隆德概念的治疗要点•1c.直接降低脑血容量：轻微的过度通气+dihydroergotamine+thiopenthal隆德概念的治疗要点•2.增加经毛细血管的水吸收：a.维持正常血容量，适度的液体负平衡速尿1-3mg/hrb.维持胶体渗透压血浆白蛋白40g/LHb12.5g%Midazolam5-20mg/h+Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1+Fentanyl2-5gkg-1h-1+1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv.+2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆绑”式治疗•问题2：–已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？1例蛛网膜下腔出血的报告•Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009–52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。–入院后检查：HR115bpm,STІ,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-І0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。–急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。–严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。SAH所导致的心功能损伤•动物实验：–去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。•临床研究：–SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。•颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症（paroxysmalsympathetichyperactivity）•（propranolol+gabapentin）治疗有效。•动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。•吗啡类药物关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡•重型颅脑创伤病人：–吗啡5-10mg/hriv.72hr•GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001–吗啡1-2mg/hriv.72hr•B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006吗啡减少创伤后应激紊乱•35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。•伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。–TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.•β1受体阻断剂借用麻醉学的概念：MAC值0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应β1受体阻断剂•血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。–WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.β1受体阻断剂•LundConcept没有回答β1受体阻断剂能降低多少死亡率。–现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。•CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.–NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。•KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.β1受体阻断剂•β1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。–HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.•β1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。–ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.β1受体阻断剂对感染病人的代谢作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.丙泊酚（Propofol）•丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，是重症病房患者最常使用的镇静剂。丙泊酚•丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用。•丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。丙泊酚•丙泊酚可抑制β-肾上腺能受体，对交感神经活性降低作用大于对副交感神经活性的作用。•对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenytoin预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。•VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.丙泊酚丙泊酚•隆德概念的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。–MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.丙泊酚用于控制顽固性癫痫–AndreaO.Rossetti,etal.propofoltreatmentofrefractorystatusepilepticus:Astudyof31episodes.Epilepsia,2004;45(7):757-63.•丙泊酚：先给予负荷量2mg/kg静注，继之以4.8mg/kgh-1（2.1-13mg/kgh-1）持续静滴。•丙泊酚的平均剂量为（3.6-108g），持续时间平均为3天（1-9天）。•有一例病人使用丙泊酚9天，总剂量达到108g，只出现无症状的甘