医院评审改革发展提高

卫生部项目评审办公室厦门大学附属中山医院张振清改革•发展•提高1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革发展提高综合医院评审标准解读改革发展提高综合医院评审标准解读通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。改革发展提高综合医院评审标准解读不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院评审暂行办法30%周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审医院评审暂行办法书面评价评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价现场评价社会评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目医院评审暂行办法医院评审暂行办法•评审周期：4年•评审结论：甲等、乙等、不合格医院评审暂行办法医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知1234提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制1.健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作2.建立信息化的医院质量常态评价机制。3.运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价5加强医院评审的组织管理关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知1234二、加强监督管理，严格评审质量控制三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性1.做好2011年前等级医院复核评审工作。2.开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”。一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等关于规范医院评审工作的通知自本通知下发之日起，各地三级甲等医院及规划新增三级医院的评审结果，必须报我部核准后方可公示，未经核准的评审结论视为无效。1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革发展提高二级综合医院评审标准解读改革发展提高综合医院评审标准解读改革发展提高综合医院评审标准解读二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。二级综合医院评审标准综合医院评审标准标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648三级综合医院评审标准二级综合医院评审标准名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333综合医院评审标准A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。评审表述式综合医院评审标准必须先符合“B-良好”档要求必须先符合“C-合格”档的要求基本要求综合医院评审标准ABCD优秀良好合格不合格有持续改进且成效良好有监管、有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无综合医院评审标准项目第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%26标准设计要求突出改革要求突出依法执业突出持续改进突出质量安全体现内涵建设体现以评促建体现以人为本体现科学决策二级综合医院评审标准二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准关键词：规范化诊治若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。非常见病较多、100公里范围内其他医疗机构已有该专业者，或人口过少、需求不足可以不设置。二级综合医院评审标准第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（★）1.1.3-4临床科室、医技科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二级综合医院评审标准第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时危急重症诊疗服务（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。二级综合医院评审标准第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制1.2.1坚持公立医院公益性1.2.2实施住院医师规范化培训1.2.3规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和就医等候时间。1.2.5规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.6严格控制特需服务。二级综合医院评审标准第一章医院功能任务三、承担政府指令性任务1.3.1承担对口支援基层医疗机构的工作1.3.2承担传染病防治1.3.3健康教育、健康咨询等公益性社会活动1.3.4完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送二级综合医院评审标准第一章医院功能任务四、应急管理1.4.1承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案（★）。1.4.4开展应急培训和演练。停电演练。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。二级综合医院评审标准第一章医院功能任务1.4.3.2编制各类应急预案。（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。二级综合医院评审标准第一章医院功能任务五、临床医学教育及科研1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。1.5.4支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。二级综合医院评审标准第一章医院功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.6.2承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）二级综合医院评审标准第一章医院功能任务1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。二级综合医院评审标准第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理（★）四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益（★）七、投诉管理：设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）八、就诊环境管理二级综合医院评审标准第二章医院服务2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相