2015年慢性肾脏病的护理-(1)

慢性肾脏病的护理管理新矿集团中心医院慢性肾脏病的基础知识慢性肾脏病的三级预防慢性肾脏病与生活方式慢性肾脏病的护理慢性肾脏病的营养治疗慢性肾脏病与运动慢性肾脏病病人自我管理慢性肾脏疾病的基础知识肾脏的功能慢性肾脏病的定义慢性肾脏病的分期慢性肾脏疾病的基础知识肾脏生理功能合成、分泌人体所需的激素调节水、电解质和酸碱平衡排泄代谢废物慢性肾脏病的定义肾损害≥3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一病理异常血或尿成分异常影像学检查异常GFR60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害慢性肾脏疾病的基础知识分期描述GFR(ml/min/1.73M2)1肾损伤，GFR正常或升高≥902肾损伤，GFR轻度降低60-893肾损伤，GFR中度降低30-594肾损伤，GFR重度降低15-295肾衰竭＜15慢性肾脏病的分期NKF-/KDOQI(2001)慢性肾脏病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRD慢性肾脏疾病的基础知识慢性肾脏病影响全身多系统一般表现血液系统神经系统呼吸系统心血管系统消化系统电解质皮肤内分泌2004年北京大学调查结果显示，第一次就诊时被诊断为慢性肾病患者的人群肾功能不正常超过了2/3，而1/4的患者病情已经发展到了尿毒症。肾脏具有强大的储备功能，开始没有症状，当肾单位功能的破坏大于75％时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中有尿味、皮肤发暗和头发焦枯等其实，慢性肾脏病发展过程中常有一些信号，只是患者没有在意而已。肾病是沉默的杀手哪些信号提示肾脏疾病?哪些信号提示肾脏疾病?慢性肾脏病的三级预防一级预防：对高危人群，即对患有可能引起肾损害疾病（如糖尿病、高血压病等）的人群进行及时的治疗，防治慢性肾病发生；慢性肾脏病的三级预防二级预防：对已有早期肾病的患者进行及时延缓慢性肾衰的进展，防止尿毒症的发生；三级预防：对早期尿毒症患者及早治疗，防止尿毒症严重并发症的发生。慢性肾脏病与生活方式控制体重低盐饮食，适当饮水膳食不合理是超重、肥胖、糖尿病、高血压、高血脂等慢性病的重要危险因素慢性肾脏病与生活方式不要憋尿预防感冒慢性肾脏病与生活方式控制糖尿病控制高血压糖尿病45%高血压27%糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因（西方国家）慢性肾脏病与生活方式不要吸烟不要过量饮酒慢性肾脏病与生活方式不要自行服用药物镇痛消炎药、抗生素长期服用某些中药、中成药因为食用蛇胆或鱼胆等奇特食物而引发急性肾衰竭的情况屡见不鲜“六高”影响肾脏积极乐观心态适量的运动充足的睡眠均衡的营养慢性肾脏病与生活方式慢性肾脏病与生活方式心理学家认为：在一般情况下,，积极的情绪在调节人的行为和活动时起着积极的作用，而消极的情绪则对人的活动起着消极的作用医生认为：在一切不利的条件中，对人威胁最大的莫过于不良的情绪和恶劣的心境。ＷＨＯ提出一个响亮的口号“健康的一半是心理健康”．慢性肾脏病的护理关注慢性肾脏病的表现关注水的平衡关注高血压关注尿液的异常预防感染正确服药慢性肾脏病的护理关注慢性肾脏病的表现出现疲劳、乏力等疾病期需要卧床休息，恢复期则可适当活动，合理安排生活，以免病情反复。有无浮肿及加重程度，腰痛、腰酸是否缓解。若出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能。慢性肾脏病的护理关注水的平衡每天进入机体的水，经机体代谢在体液间转移交换，最后等量地排出体外，使各部分体液保持动态平衡的过程。在尿量正常情况下水的摄入量不必限制。CKD5期的病人的尿量逐渐减少，会出现水肿、心衰等需要限制液体的摄入量。慢性肾脏病的护理关注水的平衡量出为入，准确记录出入量入量=代谢内生水固体食物所含水分液体食物所含水分出量=大便中所含水分呼吸和汗液中所含水分尿液引流液（包括透析超滤液）慢性肾脏病的护理关注水的平衡——食物的含水量鲜奶、饮料、茶水等约含水100％；粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果等含水90％以上；酸奶、冰激凌、稠粥约含水80％；米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干约含水70％；馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心，干货(做熟)约含水30％。慢性肾脏病的护理关注水的平衡水多：近期体重增加,血压升高，同时伴有水肿，胸闷，气短，头昏，头痛，夜间不能平卧。慢性肾脏病的护理关注水的平衡水少：近期体重进行性下降，口渴，虚弱，眩晕，头晕，特别是变换体位时的不适。慢性肾脏病的护理关注水的平衡——控制水的方法明确水含量比较多的食物：牛奶，粥，汤，饮料，水果，汤菜饮水不要一饮而尽，小口慢慢咽下，凉一点的水可以缓解口渴吃酸的东西，咀嚼口香糖，用凉水漱口，含冰块（特别是柠檬水制的冰块）水分多的水果：白天吃，运动量大的时候吃。水分少的水果：傍晚至20:00以前吃，肚子饿时吃，热量不足时吃。慢性肾脏病的护理关注高血压降压目标值：130/80mmHg(蛋白尿1g/d)125/75mmHg(蛋白尿1g/d)保护肾脏，降低心血管事件慢性肾脏病的护理关注高血压健康宣教家庭自测血压：测量血压的原则测量血压值不理想时饮食指导：低优质蛋白饮食、低钠饮食、低脂饮食低糖饮食、低嘌呤饮食运动指导：患者改变体位（直立性低血压）入厕及做各种检查时（摔倒）随访：生活方式的改变：戒烟，限制饮酒量自我监测，遵医服药慢性肾脏病的护理关注尿液的异常尿量：少尿、无尿、多尿颜色：红色、橘红色、白色混浊、粉红色性状：蛋白尿—泡沫尿慢性肾脏病的护理预防感染细菌感染毒素可直接损害肾小管，感染引起的水电解质紊乱或循环衰竭可加重对肾脏的损害。应避免上呼吸道的感染，感染本身可以损害肾脏，同时治疗感染的药物如果选用不当也可能造成肾脏的损害。肠道、皮肤、泌尿道的感染（卧床病人的压疮)慢性肾脏病的护理正确服药遵医嘱测量血压，家中服药者不可以自作主张随意增减药物勿临睡前服降压药：睡前服降压药易诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死。正确的方法是睡前2小时服药。避免肾毒性药物的应用目前国内使用的磷结合剂多为钙剂如碳酸钙、醋酸钙，在食用高磷食物的同时嚼碎服口服铁剂于餐前1h或餐后2h服用，且与磷结合剂和碱性药物错开至少1h血管活性药物静脉滴注初应减慢速度，防止低血压、过敏等反应的发生。慢性肾脏病的营养治疗限制盐的摄入蛋白质的摄入量含钾食物的摄入钙磷的摄入低脂饮食促进铁的吸收现实的饮食指导模式提高患者的食欲是前提安全的低蛋白饮食是关键开始肾脏替代治疗是转折点了解烹调技巧、食物成分是重要手段患者营养状况、体力活动、性格喜好是必要信息慢性肾脏病的营养治疗限制盐的摄入——限制盐摄入的方法高度水肿者应无盐饮食甚至低钠饮食3g盐标本调味品尽量不重复放和家人同餐：①先盛自己吃的②选择一个菜不放盐先炒菜后伴盐增加不含盐的调味品，如糖、醋、胡椒粉、辣椒、花椒、大料、葱、姜、蒜、柠檬汁、香菜等慢性肾脏病的营养治疗限制盐的摄入——限制高钠食物小吃类：牛肉干、薯片、话梅外卖食品、腌制品、罐头食品各种酱料：甜面酱、黄豆酱、辣椒酱、火锅底料方便面、汉堡、火腿、咸菜慢性肾脏病的营养治疗限制盐的摄入——限制盐摄入的方法低钠盐含有钾，高钾者勿食正常饭量不加盐饮食中有3克盐每天用盐2-3g,包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐病人没有食欲怎么办？慢性肾脏病的营养治疗蛋白质的摄入量蛋白质是人体组织及生理活性物质构成物质碳水化合物及脂肪物质摄入不足时蛋白质可供能蛋白质在人体内不储存未被人体利用的氨基酸经代谢转变成尿素、氨、尿酸和肌酐等慢性肾脏病的营养治疗蛋白质的摄入量低蛋白饮食（LPD）：优质低蛋白、低磷饮食可减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢，必须有50%来自优质蛋白质。美国营养师协会建议CKD1～3期的病人蛋白质摄人量(dailyproteinintake，DPI)在每公斤体重每日o．75g，CKD4、5期病人DPI为o．6g／(kg·d)优质蛋白指高生物价蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，不强调动物蛋白，豆制品蛋白含量高。慢性肾脏病的营养治疗含钾食物的摄入一般CKDl～4期病人，每天尿量在1oooml以上，血钾可以维持平衡，因此不用限钾CKD5期病人因肾小球滤过率进一步下降、少尿或使用某些药物可造成高钾血症，此时应避免进食高血钾会使心跳骤停或呼吸麻痹而快速死亡，因此需要限制食物钾摄入（小于2克）低血钾则会引起致命性心律失常也会危及生命，因此需要补充食物钾摄入（高于4克）慢性肾脏病的营养治疗含钾食物的摄入——含钾高的食物坚果类：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子等干菜类：腐竹、木耳、银耳、各种菇类、菜叶及茶水各种新鲜豆类及干豆：包括黄豆、绿豆、红小豆、蚕豆、芸豆、豌豆、黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。各种果酱、果脯、果干新鲜水果：香蕉、桔子、香瓜、猕猴桃、椰子、桂圆、杏蔬菜：马铃薯、蘑菇、西红柿、红心萝卜、扁豆、芋头、鲜枣、萝卜缨、洋葱、玉米、海带、百合、辣椒慢性肾脏病的营养治疗含钾食物的摄入——去除钾的方法土豆：切成小块，用水浸泡1日，要不断更换水，这种方法可减少钾的含量1／2—2／3蔬菜：切碎放入水中煮熟，弃水食菜，可减少钾1／2—2／3水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1／2罐头食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁超低温冷藏食品比新鲜食品含量少1／3慢性肾脏病的营养治疗钙磷的摄入K／D0QI指南建议CKD1～4期病人饮食钙摄人为1200mg／dCKD5期病人钙摄人2000mg／d。CKDl～4期病人的饮食磷摄入应依据实验室检查结果CKD5期病人磷摄人为800～1000mg／d(饮食和药物)。慢性肾脏病的营养治疗钙磷的摄入——含磷多的食物蛋白含量丰富的食物含磷较多：食物中肉、鱼、蛋、牛乳、乳酪和硬壳果等深色食物：松花蛋、可乐、芝麻卷、巧克力、蘑菇、向日葵慢性肾脏病的营养治疗低脂饮食注意减少脂肪摄入量，特别是饱和脂肪酸及胆固醇，不吃内脏类。不选择任何动物油脂，只选择植物油定期更换植物油，保证脂肪酸比例适宜橄榄油、茶籽油以单不饱和脂肪酸为主大豆油、葵花籽油以多不饱和脂肪酸为主牛奶及奶制品可选择低脂、脱脂制品降低脂肪量采样少油的烹调方式，尽量蒸、煮、烤多选用白肉少红肉：鱼、虾〉鸡、鸭〉牛、羊〉猪慢性肾脏病的营养治疗铁摄入富铁食物有禽血、肝、蛋黄、藕粉、黑芝麻等。维生素c、果糖、氨基酸、肉类等可以促进铁的吸收；草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙可以抑制铁的吸收。病人可以吃豆制品吗？病人可以吃豆制品吗？大豆含蛋白质35~40%含丰富的必需氨基酸，与谷类食物互补含大豆皂甙和异黄酮（植物雌激素）抗氧化、降血脂、抗溶血、抗菌、抑制肿瘤可以吃豆制品汤还是肉有营养？肉汤中含有能溶于水的非蛋白含氮浸出物：肌凝蛋白元、肌肽、肌酸、肌酐、嘌呤碱、尿素和氨基酸尽管肉汤具有鲜味，但是还是肉有营养病人没有食欲怎么办？水盐的控制是相对的，不能以牺牲营养做为代价透析不充分也会影响食欲用餐时先吃蛋白质食物：蛋、豆制品，不要吃太麻烦的肉类慢性肾脏病与运动“生命在于运动”，“流水不腐，户枢不蠹”，说的就是坚持不懈的运动可以增强抵御外界侵袭的能力。无病的人通过运动可以增进健康；有病的人通过运动能够促进康复。慢性肾脏病与运动增加肾血流量：从病理的角度看，无论何种肾病，都程度不同的存在血液微循环障碍，血液黏稠度增加，血流缓慢，肾脏的血液灌流量减少，从而加重肾脏损伤的问题。适度运动有助于消除淤血，而过度停止活动可能会加重淤血运动可以改善心肺功能：通过刺激骨骼肌收缩，挤压内部的毛细血管各种感受器，使毛细血管的管径增粗、开放的数量是安静时增加20-50倍，从而使机体的末梢循环得到改善，反射性的使心肺功能活跃，适应机体的需要。慢性肾脏病与运动运动控制高血压和其他危险因素控制血糖和改善胰岛素抵抗