影像科规范--内部资料

医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编１第一篇医学影像科组织结构医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编２四级医疗质量控制组织机构及工作流程图科室主任科室质控秘书医疗质控员护理质控员定期进行科室医疗质控每月召开科室医疗质控会议科室反馈处理提出持续改进措施科室质控组长医务部质控科监控一级质控二级质控三级质控终末病历质控组医院质量与安全管理委员会四级质控医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编３医学影像科质量与安全工作制度1、科室每月至少召开1次医疗质量与安全工作会议，必要时随时召开。会议由科室主任或副主任主持，全科室人员到会参加。2、反馈一月以来科室各项工作指标完成情况、工作质量及医疗安全、医疗文书自查自控情况。3、传达医院关于医疗质量控制的工作部署及持续改进措施、办法、医院办公会议内容、学习下发的制度，并根据内容制定出科室具体实施方案和督查措施。4、对本科室开展临床路径、单病种质量工作进行总结反馈，做好病历记载和登记工作。5、对本月抗生素使用情况进行通报。6、讨论本月科室在医疗和护理方面的医疗安全（不良）事件，并分析发生原因，制定出切实可行的持续改进措施。7、对本月科室医疗工作及质量进行评价分析，对涉及到的责任人落实科室奖惩办法，与绩效考核挂钩。8、在医院医疗质量管理与安全委员会的统一安排下制定科室每年的质量与安全工作计划，并并逐月落实，认真记录科室质控会议内容，并同时上报医院医务科。医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编４部门:影像科题目:影像科质量管理组织结构共一页第一页医学影像中心介入室MR室CT室X线检查室技术组护理组诊断组PET/CT室医学影像科医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编５组长宋发亮王慧民刘立超杜向东杨波务梦宣副组长易进武副组长方佳耿怡医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编６医学影像科医疗质量控制小组一、科室质量控制小组成员组长：科室主任质量控制秘书：主治医师以上职称质量控制成员：根据科室工作性质设定人数；二、医疗质量控制秘书职责1、在科室主任领导下负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施。2、临床科室质控内容：检查科室各类讨论记录本（例如死亡、疑难病例讨论本、抢救记录、会诊记录、交接本记录本），分析各项医疗统计指标和质量指标，和医疗安全（不良）事件；3、非临床医技科室质控内容：检查科室各类讨论记录、登记本（例如疑难病例讨论本、病例随访记录本、仪器保养维修、交接班记录、医疗质量控制月会议记录等记录本），协助检查、上报各临床医师医疗文书的书写缺陷，并与临床科室建立联席会议流程，以加强科室间工作的沟通；4、根据工作计划及时做好科室质量自查工作，对诊断质量、治疗质量、病历书写质量进行抽查，抽查情况有记录、有整改措施；5、提出科室学习、培训建议，并负责实施；6、参加医院召开的医疗质控工作会议，反映问题、提出建议，为医院的科学决策提供依据；7、随时上报科室的各种医疗安全（不良）事件；8、协助科室质控组长做好各项医护质量督导检查，完成“科室质量分析记录”，每月10日前将“科室质量分析记录”上交医务科，同时完成科主任交办的其他工作；三、质控工作要求1、质控工作必须以国家法律法规、部颁标准及医院规章制度为依据，以规医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编７范操作为前提条件下有序地开展工作。2、质控小组人员要认真学习标准、掌握标准，同时要增强质量意识、安全意识，从而保证医疗安全；3、质控工作要采取等多种方式，同时要按照规范的质控标准和评价方法，在公平、公正的原则下认真开展质控活动并反馈；4、质控秘书要加强与相关科室的联系,及时沟通在质控中发现的相关科室内容的缺陷并得以及时的更正，从而共同促进各项医疗质量的提高；医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编８第二篇医学影像科管理制度医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编９科务会制度1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。首诊负责制度1、接诊医生为首诊医生，首诊医生应对所接病人的检查、诊断负责。2、首诊医生应接诊病人时仔细查对病人的各项信息，作好登记，并根据检查申请单进行相应的影像检查。3、根据检查的影像资料，并认真查对病人的各项信息书写影像诊断报告。4、急重症病人在检查过程中如发生意外，应积极实施抢救，并通知相关科室。5、对危急值、传染病病例应及时通知相关科室，并作好相应的登记。会诊制度1、疑难病例诊断困难时，可申请临床或其他医技科室参加疑难病例讨论，必要时可邀请外院专家参与。2、会诊时放射科接诊医生应准备好病例资料、介绍病情、检查经过，放射科主持医生应作好主持、总结工作，记录医生应作好相关记录。3、积极应邀参加院内临床科室会诊。4、做好会诊登记。医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编１０影像检查查对制度1、放射科登记人员在登记病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。2、放射科检查人员在检查病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。3、放射科报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。在发放报告时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位。4、特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。护理组查对制度1、严格执行三查七对三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、使用药品前必须检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求不得使用。3、给药前要询问有无过敏史，多种药物合用时，要注意配伍禁忌。4、无菌技术操作前必须查对用物灭菌日期及物品质量。诊断质控工作制度1、为了保证诊断质量，积极配合临床治疗，防止差错事故发生。2、检查时审核被检查者与申请单是否一致3、整片时审核影像片与片袋是否一致4、阅片时审核影像片、片袋与申请单是否一致5、签发报告时审核影像片与报告单、申请单是否一致。医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编１１值班、交接班制度1、放射科实行24小时值班制。2、值班人员（午、夜班）坚守工作岗位，不得发生空岗、漏岗和脱岗。特殊情况者需向科领导或总值班提出申请，说明原由，待安排好接班人员，接班人员到岗后方可离岗。3、值班医生分为一线、二线值班。值班医生须能独立承担应做的检查项目和出具报告的资质、能力。二线值班医生应由高职称或高年资的医生担任，二线值班时间内要保证电话通畅，随叫随到。4、认真做好交接班、所用机械仪器等交班工作并做好记录，对本班内发生的重大事件应及时向科室负责人报告，必要时应做书面交班。5、值班者需要提前10分钟接班。其内容包括：(1)对所有器械进行清点和检查；（2）值班期间的住院患者检查报告是否发送完毕；（3）值班期间的各项医嘱及扣费执行情况；（3）值班室卫生是否打扫等。6、接班后，对各机房的水、电、门窗及机器进行安全检查，杜绝意外发生。7、夜间值班人员负责夜间、绿色通道急症相关检查（摄片、CT等）、完成报告的撰写。遇有疑难病例，须请示上级医师或二线值班医师，不得擅自处理；8、如遇特殊情况，及时报告科主任或院总值班室。9、次日将所有检查报告单归档；遗留需向当日值班医师、技师交待，做好记录。10、值班人员应严格做好检查登记，按时完成检查报告。平诊平片40分钟内发报告，CT、MRI12小时内发报告，住院报告须当天发送完毕（如遇疑难病例可次日发送）。11、在值班期间玩忽职守者视情节严重扣发该月全部奖金或部分奖金，构成事故者按照有关规定从严处罚。12、擅自离岗者视情节严重扣发该月全部奖金或部分奖金，构成事故者按照有关规定从严处罚。医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编１２交班会制度1、每工作日晨9时30分为科内晨会时间。2、全科工作人员，包括实习、进修医师需按时参加。3、值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班情况）。4、晨会时，全科人员应衣帽整洁，严肃认真，细心听取交班内容。5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内安全，以及其他有关事宜或注意情况。6、晨会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出问题，以利科内工作正常进行。医学影像科报告制度1、报告医师应认真核对申请单、片子的病人信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、X线号、检查日期等）。2、影像诊断报告应密切结合临床，各项内容填写准确，描写简明确切，字迹清楚。书写报告中遇有摄片技术与临床症状有误时，及时与临床医生联系处理，力求报告准确。3、急诊患者检查时，可与临床医师一起作出口头初步诊断，但最终以正式书面报告为准；影像诊断报告需审核签字后方可发出。3、急症、门诊病人诊断报告于30分钟发出，特殊情况最迟于24小时内发出，住院病人一般于24小时内发出。医学影像科报告签发复核制度1、影像科诊断报告只能由本科有合法行医资格的医师才能签发。2、实习医师及未取得职业医师的住院医师不具有报告签发资格。3、进修生所写诊断报告须经带教医师签名后方可发出。4、进修生所写诊断报告须经带教医师签名后方可发出。医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编１３5、审核医师应该为具有主治医师以上职称的医师担当，特殊的造影检查和疑难病例、特殊人群需副主任医师职称签字审核。6、审核医师认真核对所写影像诊断报告的病人信息是否与申请单、片子上的信息相符合。7、审核医师认真审核影像诊断报告的格式、内容是否范化，描述是否简明确切，诊断意见是否合理。8、疑难、特殊病例、人群影像诊断报告一般需集体读片，经主治医师以上或科主任签名审核后方可发出（急诊例外）。疑难病例讨论制度1、每周由科主任组织、医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由首诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过，参加人员不分资历、各抒己见，主持人作总结分析、提出诊断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的分析。4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。5、积极参加院内及临床科室的邀请疑难病例讨论。6、疑难病例读片、讨论时应指定专人记录。放射科随访制度1、每月（最后周三）行随访病例结果汇报；由正、副主任医师或高年资主治医师主持。2、随访范围包括住院手术病人，通过治疗观察好转病人、穿刺细胞学病人，其它通过辅助检查证实诊断的。3、尽量获取疑难病例的病人联系电话、家庭住址，以方便对病人病情的随访。医医医学学学影影影像像像管管管理理理文文文件件件汇汇汇编编编１４4、随访前要认真准备病例，随访后要写随访笔记，目的主要积累经验、吸取教训，提高诊断水平。5、随访记录要求全面。内容包括影像学诊断（X线、超声、CT、MR等）、临床诊断、手术记录、术中所见、病理或细胞学、组织学诊断及最后诊断等内容；并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。6、每月派专人到临床科室或病案室进行追踪随访。定期将追踪病例集中，并作为医学资料存档。7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时向科室汇报以便整改。随访标准分级1、Ⅰ级，影像诊断，手术病理符合。2、Ⅱ级，影像诊断与手术符合，但有遗留部分（如合并症等）或报告含糊未加以肯定。3、