第3章--康复评定-神经系统反射的评定

康复医学教研室刘润芝神经系统反射的评定学习目标掌握反射发育的基本概念、各中枢水平反射的检查方法的体位、刺激方法、反应表现及正常存在的时间。熟悉反射发育的特点。了解反射发育评定的意义及注意事项。第一节概述一、反射发育的过程和基本特点二、反射产生的结构基础三、反射的分类及评定目的反射（reflex）：在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺激所做的规律性应答。一反射弧作为形态学基础，是神经系统活动的基本形式。在正常的发育过程中，原始的脊髓和脑干反射逐渐被抑制，而较高水平的调整和平衡反应则逐渐成熟，并终生保留。一、反射发育的过程和基本特点发育是指生命体根据自身的遗传信息，适应自己所处的环境，获得已成熟的个体行动方式的过程。一、反射发育的过程和基本特点中枢神经系统的成熟过程脊髓脑干大脑（低级向高级）判断脑的发育是否成熟要从三个方面进行：1、结构上，即肉眼观察期形态、测量其重量；2、显微镜下，观察神经轴索的髓鞘化、树突的成长状态；3、功能上，观察统合、分化作用的姿势反应、自发运动的发育阶段。一、反射发育的过程和基本特点反射：是对特定刺激的不随意、固定刻板的反应。发育性反射：与深浅反射不同，该类反射与人体的运动发育密切相关，即只有在某一水平的反射出现后才能完成与之相应的运动动作，故称之为发育性反射一、反射发育的过程和基本特点1、反射的出现与消失正常情况下，胎儿在母亲妊娠后期、婴儿出生时或出生后的一段时间里陆续出现一些脊髓、脑干、中脑以及大脑皮层水平的反射。随着神经系统的不断发育，脊髓和脑干水平的原始反射在婴儿时期由中枢神经系统进行整合而被抑制。脊髓和脑干水平反射的出现与消失意味着中枢神经系统反射发育的成熟过程。一、反射发育的过程和基本特点2、发育性反射与反应的分类1.脊髓水平的反射一般在妊娠28周至出生2个月内出现并存在。2.脑干水平的反射大部分在出生时出现并维持至生后4个月。3.中脑水平的反应大部分在出生或生后4~6个月出现并维持终生，包括各种调整反应。4.大脑水平的反应在出生后4~21个月出现并终生存在。一、反射发育的过程和基本特点3、反射特点反射活动时动作行为产生的前提1、时间性出生即有且终生存在吞咽反射、牵张反射出生即有且短期存在吸吮反射、抓握反射、拥抱反射出生以后形成且短期存在紧张性反射、阳性支持反应出生以后形成且长期存在翻正反应、保护性伸展反应、平衡反应2、损害发生的标志反射发育水平的延迟或倒退常因中枢神经系统的损害而破坏。二、发射产生的结构基础反射的解剖学基础是反射弧，一个典型的反射弧包括，感受器、传入神经、反射中枢、传出神经、效应器五部分。反射的基本过程是：感受器接受刺激，经传入神经将刺激信号传递给神经中枢，由中枢进行分析处理，然后再经传出神经将指令传到效应器，产生效应。二、发射产生的结构基础原始反射是正常发育中不可缺少的重要反射，小儿可通过这些反射维持生命，如吸吮、觅食反射等，并为今后的运动发育做准备。原始反射以脊髓和脑干支配，随神经系统的成熟逐渐消退，随之出现中脑控制的矫正反应，实现小儿的竖颈、翻身动作，继而出现更高层次的皮质水平的平衡反应，使小儿的站立、行走，以及各种姿势中的运动得以协调完成。二、发射产生的结构基础人类在3~4个月之前的小儿，原始的脊髓反射和脑干反射占优势。人类6~10个月左右的发育水平，是中脑的发育占优势，出现矫正反应，可以独自完成对身体姿势的矫正、翻身、爬与坐。1岁以后的小儿脑皮质水平的发育，平衡反应出现，可站立，可用双足步行。三、反射的分类及评定目的1、反射的分类按生理功能分类防御反射、摄食反射、姿势反射。按感受器分类外感受器反射、内感受器反射。按反射的发育分类脊髓水平的反射、脑干水平的反射、中脑水平及大脑皮质水平的反射。按刺激部位分类浅反射、深反射。为制订康复治疗方案提供依据判断中枢神经系统的发育状况判断中枢神经系统的损害状况2、反射评定的目的三、反射的分类及评定目的根据检查的结果确定脑瘫患儿的发育水平，制订出抑制应该消失的原始反射，易化应该出现的反射的治疗方案。第二节神经反射的发育评定脊髓水平脑干水平中脑水平大脑皮质水平检查注意事项一、脊髓水平（原始）反射脊髓反射是脑桥下1/3的前庭外侧核传导的运动反射，它协调四肢在屈曲和伸展模式中的肌肉。对脊髓反射检测的阳性或阴性反应在2个月的正常儿童可能存在，超过2个月的儿童阳性反应持续存在，可能预示着中枢神经系统的发育迟缓，阴性反应是正常的。一、脊髓水平（原始）反射（一）屈肌收缩反射(flexorwithdrawal)•检查方法：仰卧位，头部中立位，双下肢伸展，刺激患儿一侧足底（不要与挠痒相混淆）•阴性：受到刺激的下肢仍维持伸展位•阳性：受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲•出现时间：妊娠28周•消失时间：生后1-2个月,出生后2个月内阳性反应是正常的，在这之后仍存在可能提示反射发育迟缓。一、脊髓水平（原始）反射（二）伸肌伸展反射(extensorthrust)•检查方法：仰卧位，头部中立位，一侧下肢伸直，另一侧下肢屈曲，刺激患儿屈曲侧足底•阴性：受到刺激的下肢仍维持屈曲位•阳性：受到刺激的下肢出现失去控制的伸直•出现时间：妊娠28周•消失时间：生后2个月一、脊髓水平（原始）反射（三）第一种交叉伸展反射(crossedextension)•检查方法：小儿仰卧位，检查者握住小儿一侧膝部使下肢伸直，将伸展的下肢屈曲•阴性：在伸直侧下肢屈曲时，对侧下肢仍保持屈曲。•阳性：屈曲的下肢立即伸展•出现时间：妊娠28周•消失时间：2个月一、脊髓水平（原始）反射（四）第二种交叉伸展反射(crossedextension)检测方法：病人仰卧，头置正中，双侧下肢伸直。连续轻拍大腿内侧。•阴性：双侧下肢对刺激无反应。•阳性：对侧下肢内收、内旋和足跖屈(呈典型的剪刀位)。•意义：出生后2个月内阳性反应是正常的，2个月后仍存在可能提示反射发育迟缓。一、脊髓水平（原始）反射（五）握持反射(graspreflex)•检查方法：将手指或其它物品从婴儿手掌的尺侧或足底放入并按压•反应：小儿手指屈曲握物或足趾屈曲•出现时间：手握持反射：出生时；足握持反射：妊娠28周•消失时间：手握持反射：4～6个月；足握持反射：9个月。一、脊髓水平（原始）反射（六）惊吓反射(startlereflex)•检查方法：任意体位，突然大声叫喊•阴性：无反应•阳性：上肢突然伸展或外展，大哭•出现时间：出生时•消失时间：终生阳性二、脑干水平（张力性）反射脑干反射是通过从前庭外侧核到位于基底神经节下方的红核之间的区域传导的、静止的姿势反射，它影响全身的肌张力变化，既与头和身体在空中的位置有关，也与头同身体的位置关系有关。出生后到第4-6个月内阳性反射为正常，之后被抑制，不易表现。脑干水平的反射几乎不产生运动，主要是通过调整肌张力对姿势产生影响，固又将脑干水平的反射成为“调整反射(tuningreflexes)”。二、脑干水平（张力性）反射（一）非对称性紧张性颈反射(asymmetricaltonicneckreflexATNR)•检测方法：仰卧，头置正中，上下肢伸直。将头转向一侧。•阴性反应：两侧肢体无反应。•阳性反应：面部朝向的一侧上下肢伸展或伸肌肌张力增高；对侧上下肢屈曲或屈肌张力增高。•意义：出生后4-6个月阳性反应是正常的，出生6个月后的阳性反应可能提示反射发育迟缓。二、脑干水平（张力性）反射(二)第一种对称性紧张性颈反射(SymmetricalTonicNeck1)•检测体位：病人取手足着地俯卧位或趴在检查者膝上。•诱发刺激：将头向腹侧屈曲。•阴性：四肢肌张力无变化。•阳性：上肢屈曲或屈肌张力增高；下肢伸展或伸肌张力增高。•临床意义：出生后4～6个月阳性反应是正常的，出生6个月后阳性反应的存在可能提示反射发育迟缓。二、脑干水平（张力性）反射（三）第二种对称性紧张性颈反射(SymmetricalTonicNeck2)检测体位：病人取手足着地俯卧位或趴在检查者膝上。诱发刺激：将头向背侧屈曲。阴性：上下肢肌张力无变化。阳性：上肢伸展或伸肌张力增高；下肢屈曲或屈肌张力增高。意义：出生后4～6个月阳性反应是正常的，6个月后仍存在可能提示反射发育迟缓。二、脑干水平（张力性）反射(四)仰卧位紧张性迷路反射(TonicLabyrinthineSupine)•检测体位：病人仰卧，头置正中，上下肢伸直。•阴性：当上下肢被动屈曲时，伸肌张力无变化。•阳性：当上下肢被动屈曲时，伸肌张力增高。•意义：出生后4个月阳性反应是正常的，4个月之后仍存在可能提示反射发育迟缓。二、脑干水平（张力性）反射•(五)俯卧位紧张性迷路反射(TonicLabyrinthineProne)•检测体位：病人取俯卧，头置正中。•诱发刺激：维持俯卧位。•阴性：屈肌张力无变化，头、躯干、四肢伸直。•阳性：不能后伸头、后缩肩及伸展躯干和四肢。•意义：出生后4个月阳性反应是正常的，4个月后仍存在可能提示反射发育迟缓。（六）联合反应(associatedreactionAR)•检查方法：患者取仰卧位，身体任何部位的抗阻随意运动。检查脑瘫患儿时，令患儿一只手用力握住物体•阳性反应：对侧的肢体出现同样的动作或身体的其他部位的肌张力明显增高•出现时间：出生时~3个月•消失时间：8~9岁二、脑干水平（张力性）反射联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，处于休息状态下的肢体所产生的不随意运动反应。刻板的张力性活动，该活动使一肢体对另一肢体的姿势产生影响。二、脑干水平（张力性）反射（七）阳性支持反射(positivesupporting)•检查方法：使患儿保持立位，足底着桌面数次•反应：下肢伸肌张力增高，踝关节跖屈，也可引起膝反张•出现时间：出生时•消失时间：6个月二、脑干水平（张力性）反射（八）阴性支持反射（negativesupporting）•检查方法：抱患儿使之保持立位，并减少扶持力量使患儿站立•阴性：由于阳性支持产生的伸肌张力缓解，允许成跖行足(即踝关节90°)和下肢屈曲。阳性：下肢伸肌张力明显增高没有缓解，阳性支持反应仍然存在•出现时间：出生时•消失时间：8个月（一）调正反应（二）自主运动反应颈部翻正反应躯干翻正反应头部迷路翻正反应视觉翻正反应三、中脑水平的反应拥抱反应抬躯反应保护性伸展反应三、中脑水平的反应调正反应是在红核上方的中脑整合的，不包括大脑皮质。调正反应相互作用，使头和身体在空间保持正常位置。它们是出生后第一批发育的反射，到10～12个月时达到最大效应。当皮质控制增加时，它们逐渐改变并受到抑制，到5岁末时消失。翻正反应→翻身、起坐、手膝位起立和手足支撑俯卧三、中脑水平的反应自动运动反应作为一组可在婴幼儿身上观察到，严格地说，它不是调正反射，但这些反应是随着头部的位置变化而变化的。自动运动反应出现在发育的某个阶段，它的持续存在或缺乏可见于某些疾病患者。三、中脑水平的反应（一）调正反应1.颈调整反应(neckrighting)•检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿头部向一侧转动•阴性：身体不旋转。•阳性：小儿的肩部、躯干、骨盆都随头转动的方向而转动•出现时间：出生后~6个月。•消失时间：出生6个月以后。超过1个月的儿童阴性反应是反射发育迟缓指征。三、中脑水平的反应2.身体调正反射(BodyRightingActingontheBody)检测体位：病人仰卧，头置正中，上下肢伸直。诱发刺激：主动地或被动地将头转向一侧。阴性：身体作为一个整体而不是分段旋转。阳性：在骨盆和肩之间的躯干部分的旋转，如先是头转，然后是肩，最后是骨盆。意义：大约出生后6个月直到18个月出现阳性反应，6个月后仍是阴性反应可能提示反射发育迟缓。三、中脑水平的反应3.头部迷路调整反射•检查方法：用布蒙住小儿双眼，检查者双手扶住小儿腰部，使小儿身体向前、后、左、右各方向倾斜•阴性：头不能自动抬起到正常位置。•反应：无论身体如何倾斜，