老年髋部骨折手术外的事175刘晖

老年髋部骨折手术以外的事刘晖,丁真奇中国人民解放军第一七五医院骨科医院中国人民解放军全军骨科中心厦门大学附属东南医院•1.4例/1000住民/年；6.5-7.5例/1000大于65岁•死亡率--------------14%and36%(Haentjens2010;Gdalevich,Cohen,Yosef,&Tauber,2004;Zuckerman,1996).来院术前术后•髓内还是髓外•固定还是置换疼痛?44.%PAINmanageEmergMedJEMJ2014;31:909–13.早期疾病，认知困难，顺从性差手术干预时间术前评估镇痛麻醉？什么时候开刀合适•患者情况允许吗•医院条件有吗：会诊、检验检查、内植物、团队合作现实情况的核心问题减少死亡率，压疮1.贫血Anemia2.使用抗凝药物Coagulation3.电解质失衡，容量不足Electrolytic4.糖尿病未控制Diabetes5.心衰未控制，心律失常Heart6.急慢性肺部感染Pulmonary24小时内解决这些患者方面问题！术前评估Ace-PHD•-----急性谵妄30天内死亡率5%老人不清楚怎么办---Delirium谵妄•既往痴呆、谵妄病史.•骨折围手术期内科疾病：心衰，急性肾功能损害，肺炎，尿路感染•骨折导致的疼痛•药物(e.g.阿片类药物在肾脏功能受损患者的应用，抗毒箘碱类药物，阿托品antimuscarinics).•手术，麻醉导致的疼痛，饥饿，液体量不足•便秘，尿潴留•保证足够的氧供，组织灌注，脱水，血糖，营养状态•处理视听觉障碍•疼痛处理•治疗便秘，减少尿潴留.•减少谵妄药物(赛克利嗪cyclizine,地塞米松dexamethasone).•减少应激•术后早期活动怎样做可预防谵妄氟哌啶醇—美国FDA推荐治疗术后谵妄的一线用药0.5-2mgiv快速康复理论-----明显提高手术效果，减少并发症•足够好的疼痛处理创伤病人的疼痛特点---骨折固定手术•动态的过程•骨折端活动导致的疼痛•血肿导致的疼痛•筋膜室综合症需要持续观测•医生的逻辑：痛了给药给药就不痛老龄患者的疼痛挑战---安全\有效•内科疾病和用药•不同的药物代谢，效应曲线•生理储备下降•疼痛反应•疼痛评价Homeostasis---内稳态Homeostenosis----狭窄内稳态Painhomeostenosis----疼痛的狭窄内稳态Oligoanalgesiainbluntgeriatrictrauma.JJEmergMed2015.老人（认知障碍）的疼痛评价•主观疼痛报告------了解疼痛的重要手段•客观疼痛评价------老人可能使用不同语言描述疼痛---量表(可视性)---使用包括助听器等手段了解病人疼痛•自主活动的发现---面部表情,身体移动,语音,护理过程中的拒绝•精神异常----哭泣,抑郁,易激惹•家庭成员的帮助老龄患者镇痛不佳因素•病人因素:对阿片类抗拒,害怕成瘾有些患者入院时已有采用慢性疼痛药物病史，阿片类药物（耐受）认知障碍，谵妄，评估困难•医方因素:缺乏疼痛处理的训练处方管理严格担心阿片类副作用疼痛治疗培训老年股骨近段骨折---围手术期多模式镇痛口服用药静脉用药--吗啡静脉3mg，每隔5分钟/65岁以上2mg静脉镇痛泵---呕吐副作用，持续给药呼吸抑制硬膜外镇痛椎管内吗啡局部浸润:Localinfiltrationanaesthesia(LIA)andopiatesparinganaesthesia(OSA)股骨近端骨折的镇痛处理从急诊开始抓住围手术期全程全身用药辅助髂筋膜,股神经阻滞局部浸润NSAIDS阿片曲马多可待因吗啡镇痛泵药物治疗对乙酰氨基酚----WHO1阶梯•快速起效，安全，无阿片类付作用•----适合疼痛评价障碍患者的镇痛治疗•术后复苏室首选CuvillonP,RipartJ,DebureauxS,etal.,eds.Analgesiepostoperatoireparcatheterfemoralapresfractureducoldufemurchezlapersonneagree:etudeprospectiverandomisee.Annalesfranc¸aisesd’anesthesieetdereanimation.Elsevier,2007.•静脉使用对乙酰氨基酚，皮下吗啡，神经阻滞麻醉，48小时无明显差异•NSAIDS---胃肠肝肾心脏系统并发症阿片类选择-------老龄、虚弱患者谨慎选择吗啡—最主要的阿片类强效镇痛，中枢μ受体---葡萄糖醛酸吗啡--肾脏排泄—呼吸抑制可待因---代谢产物吗啡，代谢产物吗啡，作用弱于吗啡—肝脏转化肾脏排泄羟考酮—口服吗啡一半剂量，可应用于虚弱病人，首过效应小，生物利用度高75%vs吗啡，代谢产物无累积效应，副作用和谵妄更少曲马多：1/3吗啡强度，μ受体，抑制去甲肾上腺素和血清素重吸收—肝肾受损需减量，血清素副作用(20mgBD)---静脉使用吗啡120mgcodeine---12mgmorphine----6mgoxycodone.NSAID和骨折不愈合有一定相关性透皮贴剂•起效慢，提前用，或者72小时后仍然有疼痛时使用•Levorphanol----羟甲左吗南，buprenorphinetransdermal---丁丙诺非•tapentadol----他喷他多老年老年镇痛—特殊而被忽视的药物选择•丁丙诺非------------最少的便秘，恶心，呼吸抑制副作用，可安全应用于肾功能衰竭患者•推荐的急诊部镇痛方案：–对乙酰氨基酚1giv,髂筋膜阻滞–羟考酮iv按需,30分钟后–改善后转入病房•推荐的病房和术后镇痛方案：–对乙酰氨基酚1giv,6小时1次，疼痛改善后可改口服–口服羟考酮5mg术晨–髂筋膜有效可不使用羟考酮mg•推荐的阿片类耐受病房和术后方案–对乙酰氨基酚1giv,6小时1次，疼痛改善后可改口服–如果患者已在入院前有基础口服吗啡，使用口服吗啡5-10mg–如果入院前非吗啡用药，可使用速效羟考酮1.25-2.5mg/1-2小时针对剧烈疼痛•教育程度差，抑郁，谵妄—术后疼痛危险因素哪些老人怕痛需要特殊关注？神经阻滞•神经阻滞可降低阿片类用量•神经阻滞是安全，简便的•可覆盖三个神经结构：股神经,闭孔神经，股外侧皮神经•最佳减少谵妄手段而且治疗疼痛优于阿片类用药•超声引导优于解剖定位•腹股沟上入路优于腹股沟下入路•有效镇痛、副作用少，训练简单，便于急诊使用垂直进针，腹股沟韧带远侧1cm，中外1/3FasciaIliacablockade(髂筋膜间隙阻滞)---------股神经阻滞以外的选择•理论阻滞：股神经,闭孔神经，股外侧皮神经•优势：解剖定位，不需超声、神经刺激仪诱导0.7-0.9ml/Kg0.33%of布比卡因,两次突破感选用什么麻醉•美国AAOS，英国NICE指南均没有推荐椎管内麻醉或全身麻醉的优势•1年内死亡率没有明显差异•肺部并发症椎管内麻醉略有优势•椎管内麻醉+有限镇静可部分降低术后谵妄风险老年慢性疼痛老年慢性疼痛与功能残疾有关•634名65岁社区住家老人，随访18个月•约65%受访者报告有慢性骨骼肌肉疼痛•活动困难与基线疼痛程度（包括疼痛部位数量、疼痛严重度、疼痛干扰程度）强烈相关（p0.001）EggermontLH,etal.Paincharacteristicsassociatedwiththeonsetofdisabilityinolderadults:themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyBostonstudy.JAmGeriatrSoc.2014;62(6):1007-16.无疼痛36%单处疼痛25%多处疼痛26%广泛疼痛13%与无疼痛者相比，多处疼痛的老人发生活动残疾的风险增高近3倍（RR=2.95）2011美国老年医学会(AGS)老年患者持续疼痛管理指南34AGS.TheJournalofPain,Vol12,No3(March),Suppl.1,2011:ppS14-S20对乙酰氨基酚仍然是老年轻度疼痛的一线用药在老年患者中，使用NSAIDs类药物，不良反应风险加大由于COX-2选择性抑制剂导致胃肠道风险加大，在服用COX-2的时候，老年人应同时服用一段时间的质子泵抑制剂或其他胃肠道保护剂强烈推荐中至重度疼痛，伴有疼痛相关的功能损伤或者疼痛导致生活质量下降的患者，使用阿片类药物治疗2012年美国风湿病学会骨性关节炎指南•老年人(75years):–强烈推荐局部使用NSIADs而非口服NSAIDs•IV或V级慢性肾病患者:–不应使用口服NSAIDs•III级慢性肾病患者:–谨慎考虑口服NSAIDs使用的利益/风险比HochbergMC,etal.Americancollegeofrheumatology2012recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.美国骨科医师学会（AAOS）2013指南:强烈推荐曲马多用于治疗膝部OA强烈推荐*使用NSAIDs（口服或局部）或曲马多症状性膝部OA药物治疗：*强烈推荐指推荐治疗方法的获益明确超过了其潜在危害，且/或支持证据质量高TreatmentofOsteoarthritis(OA)oftheKnee.Availablefrom:老年慢性严重疼痛的阿片应用和管理关注6个最常用WHO三阶梯阿片药物*的国际专家组共识声明PergolizziJ,etal.Opioidsandthemanagementofchronicseverepainintheelderly:consensusstatementofanInternationalExpertPanelwithfocusonthesixclinicallymostoftenusedWorldHealthOrganizationStepIIIopioids(buprenorphine,fentanyl,hydromorphone,methadone,morphine,oxycodone).PainPract.2008;8(4):287-313.*丁丙诺啡，芬太尼，氢吗啡酮，美沙酮，吗啡，羟考酮•老年人应选用最少免疫抑制作用的阿片药物，因而推荐丁丙诺啡，不推荐吗啡和芬太尼。•吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼和美沙酮均可引起剂量依赖的呼吸抑制，而丁丙诺啡的呼吸抑制作用有较好的封顶效应，呼吸频率很少低于10次/分（基线50%）。丁丙诺啡透皮贴剂治疗老年慢性疼痛疗效确切•长期服用NSAIDs治疗慢性骨骼肌肉系统疼痛效果不佳的患者换用丁丙诺啡透皮贴剂后，疼痛症状明显减轻1。•丁丙诺啡透皮贴剂治疗65岁中重度慢性疼痛患者的效果与中青年患者相当，甚至可能更优2。1.BöhmeK,etal.Applicationofseven-daybuprenorphinetransdermalpatchinmultimorbidpatientsonlongtermibuprofenordiclofenac.MMW-FortschrMed2010;152(IV):125-32.2.LikarR,etal.Comparableanalgesicefficacyoftransdermalbuprenorphineinpatientsoverandunder65yearsofage.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):536-43.老年慢性疼痛小结老年慢性疼痛的患病率较高选择药物治疗应注意避免药物-疾病、药物-药物等相互作用风险，尽量避免使