气囊压力管理

气囊压力管理人工气道气囊气囊单向阀指示球气囊充气线外径15mm的接头X线显示线带刻度的导管内容气囊压力监测的必要性理想的气囊压力气囊充气测压方法气囊漏气监测与预防一气囊压力监测的必要性气囊的种类•根据气囊内压力的大小分为三类低容高压气囊低容低压气囊高容低压气囊气囊的种类高容低压气囊低容低压气囊充气后易呈圆柱状，容易形成皱褶，气囊上滞留物易进入下呼吸道。渐进封闭锥形气囊，贴合紧密，减少气囊上滞留物沿着气囊缝隙下流的风险。气囊的作用气囊分泌物①封闭气道，保证潮气量供给②预防口腔和胃内容物反流导致误吸或VAP气囊的并发症•充气不足，气囊压﹤20㎝H2O•过度充气，气囊压30、50﹥㎝H2O•漏气、误吸VAP•血流减少，血流阻断原因并发症二理想气囊压力理想气囊压力•理想气囊压力：保持有效封闭气囊与气管间歇的最小压力，又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤。-我国，2014《人工气道气囊的管理专家共识（草案）》、《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》推荐气囊压力为25～30cmH2O。-美国，《成人医院获得性呼吸机相关肺炎的治疗指南》推荐气囊压力为20～30cmH20。气囊压力影响因素据报道，气囊的压力与吸引负压、使用时间、体位、拍背、吞咽反射、吸痰、温度和海拔等因素有关。气囊压力影响因素•采用气囊测压表常规手动监测，插管的危重症患者多数情况下存在气囊压不足或气囊压过高现象。•一项队列研究，101例危重患者采用聚氯乙烯气囊插管，手动调整气囊压到25cmH2O后，持续监测气囊压8个小时并记录。气囊压不足20-30cmH20气囊压过高都存在54%18%73%44%气囊压力影响因素•12例经口气管插管ICU患者，测量了每位患者不同体位(即头前屈、过伸、侧屈、旋转、半卧、斜卧、坐位、抬腿位、侧卧位）时的气囊压力；•结果：无一例患者在变化体位后测量值低于气囊压力下限（20cmH2O），其中40.6%的测量值超出气囊压力上限（30cmH2O），表明患者轻微体位改变是导致气压伤的潜在危险因素。气囊压力影响因素•半卧位时气囊压力显著低于平卧位及左、右侧卧位时的气囊压力，也建议人工气道患者尽量采取半坐卧位，以减轻气囊压力对气管粘膜的影响，减少相关并发症的发生。三气囊充气测压方法气囊压力估算法指触法比鼻尖软，比唇硬固定充气法注入5-10ml空气最小闭合技术注气-听不到漏气声-抽出0.5ml-少量漏气声-再注气-吸气时听不到漏气声最小漏气技术注气-听不到漏气声-从0.1ml开始抽出-吸气时听到少量漏气声估算法•使用30个绵羊气管进行实验；•每个绵羊气管分别使用5种不同型号（6.0，6.5，7.0，7.5，8.0mm）的气管导管进行插管•每种型号的气管导管分别使用6种充气体积（5，6，7，8，9，10cc)为套囊充气•使用压力计测量各组套囊压力•在900个套囊压力测量结果中，只有113个（12.6%）在最佳范围20-30cmH2O内，这些结果均来自充气量6cc，7cc组；•不管是哪种型号的导管，充气量5cc均导致充气不足，充气量8、9、10cc均导致过度充气；结论：将推荐的充气量范围从5-10cc缩窄至6-7cc可能是合理的，无关导管的型号。纳入：择期手术需要全身麻醉和气管插管的成人患者排除：预期插管困难、有困难插管史、高误吸风险、已知喉部解剖异常和急诊插管患者麻醉医师为患者进行全身麻醉和气管插管（导管内径：男8-8.5mm，女（7-7.5）组1（50例）：10ml注射器充气囊组2：（50例）20ml注射器充气囊麻醉医师通过触摸指示球囊判断套囊充气的充分性研究者在麻醉诱导60min内使用气囊测压表结论：传统的气囊压力估算法是不可靠的，建议常规使用仪器监测气囊气囊压力在推荐范围25-30cmH2O内的发生率为31%，高于30cmH2O的发生率为69%，无低于25cmH2O的；20ml注射组高气囊压的发生率（86%）﹥10ml注射器组（52%）；20ml注射器组的平均气囊压力（38.90±6.60cmH2O）﹥10ml注射组（35.32±6.39cmH2O)，差异有统计学意义指南推荐人工气道气囊的管理专家共识（草案）.2014中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组•不能采用根据经验判断充气的指触法给予气囊充气。•不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气。应用气囊测压表间断测压方法•注意事项-直接将气囊接口及气囊测压表的接口连接时，会有少量气体漏出，一般大概会在2-5个cmH2O之间。在气囊充气时比最佳压力高出2-3个cmH2O。每隔6-8小时重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O应及时清理测压管内的积水间断测压法存在的问题213存在漏气由于不能做到实时监测，也容易引起相关并发症，对患者造成潜在危险压力表为机械式，需每6-8小时监测一次，增加了护理临床工作量四气囊漏气监测与预防气囊漏气的原因气囊作为气管内导管的重要装置，有三大主要作用：•固定插管•封闭气道•防止反流误吸气囊漏气的原因临床中，往往存在气囊压力不足及气囊漏气现象，主要原因有几个方面：1、人员方面（1）缺乏人工气囊管理的专业知识培训，气囊压监测及管理意思缺乏。（2）临床工作繁忙，缺乏专业人员进行管理。2、材料方面气囊材质和气囊种类的差异性导致气囊隐形漏气发生率的差异性。3、技术方面（1）对于长期带管机械通气的患者，没有选择合适的插管及套管型号。（2）气囊充气的时机和频率、充气量、充气方法及需要重点监测气囊压的患者相关知识缺乏。（3）气囊漏气的监测和处理专业技术缺乏。如何监测和判断气囊漏气1.呼吸机低通气量报警。2.呼吸机容量时间曲线提示（如图）。3.听诊有漏气声（如患者颈部有喉鸣音）。4.气囊压监测装置显示气囊压过低。5.口鼻及气管切口处有无泡沫状分泌物。如何有效预防漏气1.选择合适的气管插管和套管材质，建议聚氨酯制成的圆锥形气管导管。2.对于长期带管机械通气的患者，需要选择合适的插管及套管型号。只有当气管插管型号与气管直径匹配时，气囊压才受气囊充气量及气管壁压力两方面的共同影响，测压表显示的才是两者间的压力。3.气囊需要充气的患者对于一些已经撤离呼吸机、自主进食无呛咳、吞咽功能良好且不存在上气道梗阻的气切病人，气囊不需要进行充气，即减少了对气管壁的压迫，也可通过上气道进行自主呼吸，接上语音阀后还能进行交流。如何有效预防漏气5.气囊充气的频率和充气量因为存在隐形漏气的因素，至少每4小时需要监测并充气至合适范围，手动测压时充气压力宜高于理想值2cmH2O，充气量以气囊压维持在正常范围，专家推荐的是25-30cmH2O。6.气囊充气时机气囊压会受到患者体位，气囊上滞留物刺激，吸痰操作，患者对导管耐受性及导管位置，因此必须在可能出现这些影响因素时，积极监测并处理。如在给患者翻身和吸痰后必须再次监测和充气，气囊刚好卡在声门时需调整导管位置，及时清除气囊上分泌物等。气囊漏气后处理1.立即使用测压表给气囊充气至合适范围。2.如果出现要频繁给气囊加气才能维持气道封闭的情况，可能是：（1）气囊或气囊管有破损：常规做好紧急更换人工气道的必要准备，备好同样型号或偏小的气管插管及气切套管、一旦气囊漏气，及时更换导管。（2）气囊管末端阀门失灵：在气囊管末端连接一个三通管代替阀门。（3）导管位置不正确，气囊位于声门以上：调整插管及管路的位置。误剪气囊连接管补救方法•迅速用血管钳夹闭断端，避免气囊漏气；•准备用物：一次性采血针头一个、剪刀一把、3M胶布一小截误剪气囊连接管补救方法•取下采血针头后面一小段橡皮管，剪去前后两端；•分别将误检的气囊连接管的两个断端插入橡皮管两端•用3M胶布固定•将误剪的气囊连接管•取下橡皮管插入橡皮两端•剪去两端用胶布固定更换导管给医务人员增加了操作技术上的难度，而且在更换导管的过程中易出现插管困难、窒息、吸入性肺炎等问题，给病人增加身心痛苦。直接补救气囊可以减免漏气的现象，且避免了重新置。同时取材方便，减轻了病人身心痛苦，也不会影响患者通气功能。谢谢