医疗机构销毁麻醉药品、第一类精神药品申请表

一、销毁审批申请单位名称销毁物品名称数量印鉴卡编号拟销毁地点拟销毁方式经办人姓名医疗机构意见签字销毁药品名称有效期规格单位数量批号生产单位销毁日期销毁方式复核监销单位复核监销人签字年月日销毁地点销毁人签字批准单位意见签字（公章）年月日年月日二、销毁物品清单三、现场销毁记录医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表经办人联系电话