2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表12018年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件420%方法/技术错误事件210%药物调剂分发错误事件630%医疗检查事件315%治疗错误事件15%其他事件315%诊疗事件15%图12018年2季度护理不良事件分类图4，20%6,30%1，5%2，10%3，15%3，15%1，5%2季度护理不良事件分类图表导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件医疗检查事件其他事件诊疗事件表22018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科315%妇产科210%内二科315%急诊科315%皮肤科15%儿科210%内三科315%外一科15%五官科15%外三科15%图22018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。三、发生护理不良事件主要原因：1、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。内一科内二科皮肤科内三科五官科妇产科急诊科儿科外一科外三科3,15%3，15%1,5%3，15%1，5%2,10%3,15%2,10%1,5%1,5%2季度护理不良事件科室分布图表3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。3、加强与病人沟通，提高病人信任度。4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。大理市第二人民医院护理部2018年7月1日2018年2季度护理不良事件统计表序号科室姓名床号年龄住院号种类分级上报时间备注01内一科常秀英32床80岁195852治疗错误事件Ⅲ级2018-04-02漏输液体02皮肤科杨壮峰25床44岁196256药物调剂分发错误事件Ⅲ级2018-04-05发药错误03内三科洪顺禄7床50岁196390导管操作事件Ⅲ级2018-04-10输液外渗04妇产科刘艳琼58床42岁196608诊疗记录事件Ⅲ级2018-04-12未做术前准备05妇产科高晓玲8床30岁197044导管操作事件Ⅲ级2018-04-21输液外渗06五官科段鹤2床69岁197417其他事件Ⅳ级2018-04-27手术器械丢失07内三科赵如生1床69岁197061医疗事件检查事件Ⅲ级2018-05-02血液标本未及时送检08急诊科李光俊门诊76岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2018-05-05药房发药错误09儿科蔡珍珍29床5岁197528药物调剂分发错误事件Ⅲ级2018-05-06发放口服药错误10内一科吴慧安27床81岁197459导管操作事件Ⅲ级2018-05-06输液外渗11急诊科李伟英门诊47岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2018-05-11发药错误12内二科杨会中3床55岁197931方法/技术错误事件Ⅲ级2018-05-14医嘱未处理13内二科李加兴2床80岁198442其他事件Ⅳ级2018-05-23患者跌倒14内一科何云2床65岁198543导管操作事件Ⅲ级2018-05-24输液外渗15外三科施汉棋1床75岁197881其他事件Ⅳ级2018-05-26患者跌倒16儿科刘秦渝26床13岁198625医疗事件检查事件Ⅲ级2018-05-27血液标本未及时送检17外一科杨树美33床69岁198555方法/技术错误事件Ⅲ级2018-05-31医嘱未处理18内三科尹月芬22床55岁198741药物调剂分发错误事件Ⅲ级2018-06-04发药时间错误19内二科苏文静8床74岁199104医疗事件检查事件Ⅲ级2018-06-07血液标本采集错误20急诊科李衍强门诊12岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2018-06-10药房发药错误