心力衰竭合理用药指南(2016)

● 中国循证指南共识 ● 19《中国医学前沿杂志（电子版）》2016年第8卷第9期心力衰竭合理用药指南国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会通讯作者：杨杰孚　E-mail：[e-mail]张健　E-mail：[e-mail]霍勇E-mail：[e-mail]1　心力衰竭的定义、分类、分期及流行病学1.1　定义　心力衰竭是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。心力衰竭患者存在较宽的左心室功能异常谱，从左心室大小和左心室射血分数（leftventricularejectionfra-ctions，LVEF）正常至重度心室扩张和（或）LVEF显著降低。心力衰竭的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。血流动力学障碍表现为心输出量降低和肺循环或体循环淤血，其严重程度常与心力衰竭的症状体征相一致。神经内分泌系统[主要是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）]的异常激活，参与和促进心肌重构，是心力衰竭不断进展恶化的基础。因为部分患者有容量负荷增多的症状或体征，故用“心力衰竭”优于既往常用的“充血性心力衰竭”。心力衰竭不是“心肌病”或“左心室功能不全”的同义词，后两个术语仅描述了发生心力衰竭的结构或功能原因之一。1.2　分类　可根据病理生理和临床特点对心力衰竭进行分类，以利于临床诊断和治疗。1.2.1　射血分数降低性心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfractions，HF-REF）和射血分数保留性心力衰竭（heartfailurewithpreservedejectionfractions，HF-PEF）　LVEF与治疗和预后密切相关，依据LVEF，心力衰竭可分为HF-REF和HF-PEF（表1）。流行病学研究已表明：心力衰竭患者中约50%为HF-PEF（LVEF＞40%～50%，不同研究中LVEF的界限规定有差异）。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中HF-PEF诊断标准规定的LVEF≥45%。表1　HF-REF和HF-PEF的定义分类LVEF（%）描述HF-REF≤40收缩性心力衰竭。随机临床试验主要纳入HF-REF患者，有效的治疗已得到证实HF-PEF≥50舒张性心力衰竭。HF-PEF的诊断具有挑战性，因为需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起的，有效的治疗尚未明确HF-PEF临界组41～49此亚组的临床特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似HF-PEF已改善组＞40此亚组既往曾有HF-REF，但其临床特征与HF-PEF或HF-REF患者不同，需进一步研究注：HF-REF：射血分数降低性心力衰竭；HF-PEF：射血分数保留性心力衰竭；LVEF：左心室射血分数1.2.2　慢性心力衰竭和急性心力衰竭　根据心力衰竭发生的时间、速度、严重程度分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。慢性心力衰竭是指在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心力衰竭症状、体征，是缓慢的进展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他心脏代偿机制参与。急性心力衰竭系因急性的严重心肌损害或突然加重的心脏负荷使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心力衰竭急剧恶化，心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，以急性左心衰竭最常见。急性心力衰竭包括新发心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿。急性和慢性心力衰竭是相对的，在一定条件下可以相互转化。1.2.3　左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭　左心衰竭DOI：10.12037/YXQY.2016.09-0620● 中国循证指南共识 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2016年第8卷第9期指因左心室收缩和（或）舒张功能障碍而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征，表现为不同程度的呼吸困难和疲乏。右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，表现为体循环淤血及外周水肿。全心衰竭指同时具有左心衰竭和右心衰竭的临床表现。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，不是单一疾病，治疗中应考虑患者的血流动力学和病理生理特点，区分HF-REF和HF-PEF、急性心力衰竭和慢性心力衰竭，从而给予恰当的治疗。1.3　分期　心力衰竭是慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防。美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）/美国心脏协会（Ame-ricanHeartAssociation，AHA）根据心力衰竭发生、发展过程，从心力衰竭的高危因素进展为结构性心脏病，出现心力衰竭症状，直至难治性终末期心力衰竭，分为A、B、C、D四个阶段（表2）。在心力衰竭的发生、发展中应“重在预防”，包括：①预防从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病；②预防从阶段B进展至阶段C，即预防出现心力衰竭的症状和体征，这对于已有心脏病的患者尤为重要。在70岁及以上人群中患病率≥10%。根据中国2003年对15518人随机抽样调查显示，中国心力衰竭患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，并随年龄增加而升高。10714例心力衰竭住院患者回顾性调查发现：各年龄段心力衰竭病死率均高于同期其他心血管疾病，其主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。近年来，随着治疗水平的提高，心力衰竭患者生存率有所改善，然而患者短期与长期的病死率仍非常高，心力衰竭诊断后5年内死亡率约为50%，并具有较高的再住院率，1个月内再住院率为25%。2　心力衰竭的病因及病理生理机制心力衰竭大多是由于左心室心肌功能受损所致，也可因心包、心内膜、心瓣膜、大血管病变以及高血压、代谢异常所致。表3列出慢性心力衰竭的病因，表4列出急性心力衰竭的病因及诱因。在西方国家，冠心病是最常见的心力衰竭原因，其次是高血压，高血压常与冠心病同时存在，约占所有心力衰竭患者的3/4。中国对10714例心力衰竭住院患者的回顾性调查发现：心力衰竭的病因主要为冠心病、风湿性心脏瓣膜病、高血压。1980～2000年冠心病在心力衰竭患者中所占比例由36.8%增至45.6%，高血压由8.0%增至12.9%，风湿性心脏病由34.4%减至18.6%。随着高龄老年患者的增加，老年退行性瓣膜病在老年心力衰竭病因中的比例增加。心力衰竭的危险因素主要包括高血压、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化，及时有效治疗上述危险因素可以减少心力衰竭的发生。心室重构是心力衰竭发生发展的基本机制，其过程受机械因素、遗传因素、神经体液因素、炎性反应、氧化应激等机制的调控。当各种原因导致心脏损伤、心肌收缩力下降和（或）心脏负荷增加时，机体内各种代偿机制被激活，如交感神经系统、肾素-血管紧张素系统以及各种细胞因子的参与，使心脏前负荷增加和心肌收缩力增强。这些机制在最初可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水平，患者无症状。然而，代偿机制也伴有负性效应，随着时间的推移，代偿机制的持续存在将导致心肌进一步损伤和左心室重构，心功能将不断恶化进展，表2　心力衰竭发生发展各阶段阶段定义患病人群A（前心力衰竭阶段）患者为心力衰竭的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史者等B（前临床心力衰竭阶段）患者从无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病左心室肥厚、无症状心脏瓣膜病、既往有心肌梗死病史者等C（临床心力衰竭阶段）患者已有基础的结构性心脏病，既往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等D（难治性终末期心力衰竭阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心力衰竭需反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者1.4流行病学　心力衰竭是各种心脏病的严重状态，其发病率高、死亡率高，并造成沉重经济负担，成为21世纪最重要的心血管疾病之一。发达国家资料显示：人群中心力衰竭患病率为1.5%～2.0%，● 中国循证指南共识 ● 21《中国医学前沿杂志（电子版）》2016年第8卷第9期确的病史采集和全面仔细的体格检查是临床评估的基础。3.1　临床表现　心力衰竭的临床表现主要包括运动耐量降低（呼吸困难、疲乏）、水肿等，最常见和最早的表现为劳力性呼吸困难，病情加重可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。心力衰竭患者也可因其他心源性或非心源性疾病就诊，也有部分患者症状隐匿。询问病史时应注意：大多数心力衰竭患者除心力衰竭表现外还存在引起心力衰竭的基础疾病、各种并发症［如糖尿病、心律失常、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstru-ctivepulmonarydisease，COPD）、心理和精神障碍等］以及其他心血管危险因素等（高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄）。注意有无累及心脏的全身性疾病（如淀粉样变、结节病、遗传性神经肌肉疾病等）、近期病毒感染或人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染史、心力衰竭或心脏性猝死家族史、心脏毒性药物使用史、吸毒史、可能间接影响心脏的非心脏疾病（如贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。查体除基础心脏病的体征外，可有心动过速、心律失常、心脏扩大、第3心音、低血压、颈静脉充盈或怒张、肝-颈静脉回流征、肺部啰音、胸腔积液、肝大、腹水、水肿。颈静脉压的测量可反映患者的容量状态，其测量方法很重要，要求上身呈30°～45°，颈静脉与胸骨角的垂直距离为颈静脉压，加5cmH2O为右房压。查体时需注意评估患者的生命体征、容量状态、体重、颈静脉压、水表3　慢性心力衰竭的病因冠状动脉疾病：心肌梗死*、心肌缺血*慢性压力超负荷：高血压*、阻塞性瓣膜病*慢性容量超负荷：反流性瓣膜病、心内（左至右）分流、心外分流心肌病：扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常右心室心肌病和未分类的心肌病家族性或遗传性疾病心脏毒性药物：蒽环类抗肿瘤药、酗酒、可卡因心肌浸润性病变*：淀粉样变性、结节病代谢内分泌性和营养性疾病*：糖尿病、甲状腺功能亢进病毒或其他感染原发性血色病或长期红细胞输注导致铁过载可引起心肌病围生期心肌病应激性心肌病特发性心律失常：心动过速、心动过缓、传导系统病变心包疾病：限制性心包炎、心包积液高心输出量状态：动静脉瘘、慢性贫血、甲状腺功能亢进容量负荷过重：肾衰竭注：*表示也可能导致射血分数保留性心力衰竭表4　急性心力衰竭的诱因和病因导致心功能迅速恶化的常见原因导致心功能逐渐恶化的原因快速性心律失常感染（包括感染性心内膜炎）严重的心动过缓/传导阻滞慢性阻塞性肺疾病急性发作/支气管哮喘ACS贫血或出血ACS的机械并发症肾功能不全急性肺栓塞饮食/药物治疗的依从性差，自行停药高血压危象医源性：非甾体消炎药或皮质激素心包压塞心动过缓和传导阻滞主动脉夹层未控制的高血压手术和围术期甲状腺功能减退或亢进围生期心肌病酒精和药物滥用注：ACS：急性冠状动脉综合征最终导致心功能失代偿，出现心力衰竭的症状和体征。神经体液因素在心力衰竭发生、发展及转归中具有重要作用，如图1所示。3　心力衰竭的诊断与评估心力衰竭的现代治疗能有效改善患者的症状和预后，正确有效使用这些治疗方法的前提是对心力衰竭患者进行全面准确的诊断和临床评估。心力衰竭患者诊断和临床评估的目的：①确定是否存在心力衰竭，诊断依据是存在心力衰竭的症状及体征，并有心脏收缩或舒张功能障碍的客观证据；②确定心力衰竭的病因（基础心脏病）和诱因；③评估病情的严重程度及预后；④是否存在并发症（影响患者的临床表现、病程、对治疗的反应及预后）。心力衰竭的诊断和临床评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能