心血管科-动脉粥样硬化中医诊疗方案(试行版)

动脉粥样硬化中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照《实用内科学》（第13版）中的诊断标准（人民卫生出版社，2010）及中国医师协会循证医学专业委员会血管早期病变检测的中国专家共识草案（2006年），结合实验室检查及动脉脉搏波传导速度、踝臂指数、动脉内膜中层厚度检查，进行诊断。（1）临床特点：临床特点多与受累器官有关。早期多无明显症状，患者多形体肥胖，饮食肥甘厚味，嗜烟酒。中年以上渐出现脑力体力减退，头晕或头痛，胸闷胸痛，或下肢麻木、间歇性跛行等症状应考虑有发生本病可能。（2）辅助检查①血脂异常：主要表现为血清总胆固醇或（和）血清甘油三酯增高、血清脂蛋白增高、脂蛋白电泳图形异常。90％以上的病人表现为Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血症。动脉粥样硬化指数：动脉粥样硬化指数是国际医学界制定的一个衡量动脉硬化程度的指标。它的计算方法为：动脉硬化指数（AI）=[血总胆固醇（TC）—高密度脂蛋白（HDL）]÷高密度脂蛋白（HDL）。它的数值越大动脉硬化的程度就越重，发生心脑血管病的危险性就越高。②彩色多普勒超声：能判断四肢动脉，主动脉和肾动脉的血流情况以及狭窄程度。血管内超声和血管镜检查则是直接从动脉腔内观察粥样硬化病变，是最客观、有效的方法。③X线检查：选择性动脉造影可以显示其硬化所造成的管腔狭窄性病变，以及病变的部位、范围和程度。脑CT、磁共振显像有助于判断脑动脉的功能情况及脑组织的病变。④心电图及其负荷运动试验：所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化。放射性核素检查有助于了解脑、心、肾组织的血供情况。⑤动脉硬化检测设备：检测动脉脉搏波传导速度、踝臂指数，判断外周动脉硬化情况。（二）证候诊断1.痰瘀痹阻证：身重，头重如裹，形体肥胖，倦怠、脘痞，四肢麻木，口淡，纳差。舌淡胖，暗红，边有齿痕。苔白腻，脉细弱或濡缓。2.气虚血瘀证：面色淡白而晦暗，少气懒言，心悸气短，动则加重，胸闷不适，或胸中隐痛，局部疼痛如刺，痛处不移。舌淡紫或有瘀斑，脉沉涩。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.痰瘀痹阻证治法：化痰祛瘀。推荐方药：半夏白术天麻汤、涤痰汤等加减。半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、石菖蒲、胆南星、枳实、竹茹、川芎、水蛭、穿山甲、甘草、生姜、大枣等。中成药：血脂康胶囊、脂必妥胶囊等。2.气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、赤芍、当归尾、桃仁、红花、川芎、地龙等。中成药：通心络胶囊、脑心通胶囊、养心氏片等。（二）特色疗法1.针刺取穴：内关、郄门、间使、神门、通里、合谷、曲池、乳根、足三里、丰隆、阳陵泉、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、三阴交、太白、公孙、太冲、曲泉、中脘、鸠尾、膻中、风池、尺泽、委中、关元、太溪等。手法：每次辨证选取3～5穴，日针1次，留针20～30分钟，10次为1疗程，休息2～5天后可行第2疗程，共1～4个疗程。2.热敏灸取穴：巨阙、天枢、丰隆、脾俞、心俞、肝俞、手三里、足三里、神阙、肾俞、胰俞、三阴交、太溪、太渊、气海、膈俞、关元、石门、下脘、交信、期门、神庭、气海、中脘、梁门、腰阳关、命门、涌泉。操作：采用热敏艾条，运用回旋灸、雀啄灸、循经往返灸等热敏灸手法，在易发区部位探查，激发患者经气感传，探寻热敏点，当被灸部位出现透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热、非热感觉等热敏化感觉时即为热敏点，即可在该处施灸，每次可探查选取2～3个热敏点，每次治疗30分钟，每日一次，10次为一疗程。3.穴位注射采用丹参注射液或当归注射液注射内关、足三里、三阴交、丰隆、太冲穴等，每次选两个穴位，每穴注射丹参注射液或当归注射液1ml，每日1次，交替选用其他穴位，30天为一疗程。4.耳针取穴：取皮质下、口、皮质下、内分泌、心、肺、脾、肾、直肠下段等穴，或取敏感点。操作：先将耳廓用75%的乙醇棉球消毒，用探棒在所选穴位区域找敏感点，用短毫针或用0.5cm×0.5cm的胶布贴压单粒王不留行籽或白芥子贴压于敏感点上，嘱患者每天至少按压3次，每穴3～5分钟，至耳廓有胀痛发热的感觉为佳，双耳交替使用，2天换药1次，休息2天为1周期，7个周期为1疗程。5.推拿（1）痰瘀痹阻证：取腹部中脘、天枢穴，用一指禅推法及摩法治疗6～8分钟，再按揉脾俞、胃俞、足三里、内关、丰隆；然后在左侧背部横擦，以透热为度。（2）气虚血瘀证：揉擦涌泉，按摩内关、合谷、膻中、足三里等，每日早晚各1次；再按心前区、天池、灵墟等12分钟，再按背部心俞4分钟，每日2次。6.中药离子导入：（1）药物及制法：当归15g，丹参15g，赤芍15g，红花15g，桃仁15g，川芎15g，五味子15g，水煎2次取汁备用。（2）穴位及用法：选取同侧风池、合谷二穴，电极加热，透皮导入。（3）疗程：每日1次，14天为1个疗程。每次20～30分钟。（三）健康指导1.生活起居：起居有常，避免过劳；避风寒之邪，勿汗出当风；适当运动，如散步，太极拳等。2.饮食调理：可以通过几种途径改变饮食结构以降低它的致动脉粥样硬化性。首先是减少营养成分的摄入以降低LDL-胆固醇的水平。包括：限制总热量摄入，保持理想体重。限制脂肪和胆固醇摄入：膳食中脂肪摄入量以占总热能的20%左右为宜，饱和脂肪酸应少于总热量的10%，适当增加单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入。鱼类主要含n-3系列多不饱和脂肪酸可适当多吃。少吃含胆固醇高的食物，如猪脑和动物内脏等，胆固醇摄入量应＜300mg/日，高胆固醇血症者应＜200mg/日。避免下列含高饱和脂肪酸食物的摄入可有效地降低饮食中的饱和脂肪酸：富含脂肪的奶制品（黄油，全脂牛奶，奶油，冰淇淋和奶酪），动物脂肪（猪油，牛脂），高脂肉类（汉堡包，香肠，腊肠），和热带油（椰子油，棕榈核油和棕榈油）。富含胆固醇的食物也必须减少摄入，如：奶油，动物脂肪，鸡蛋和动物内脏。以下推荐的饮食方案可进一步降低患心血管疾病风险：（1）每天至少摄入5份水果和蔬菜。（2）保持反式脂肪酸低摄入。（3）确保摄入充足的叶酸（每天400～1000mg）。（4）每天N-3脂肪酸的摄入至少占总能量的1%。对于高危病人可考虑增加N-3脂肪酸的摄入至1g/天。（5）避免摄入过多的酒精。男性每天乙醇摄入量不超过20～30g，女性不超过10～20g。每天应摄入蔬菜300g～500g，水果200g～400g，谷类250～400g，胆固醇少于300mg/d，食用油少于25～30g，每日饮水量1200ml。（6）减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，钾盐摄入≥4.7g/d。（7）茶饮：可选用山楂、玫瑰花、绞股蓝、葛根、红景天等代茶饮。3.情志调摄：保持心情舒畅，避免七情过激，可采用言语开导、音乐疗法、移情法缓解恐惧、焦虑、悲观等不良情绪。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候学评价：参照中医主要临床症状评估量表的变化评价中医证候的改善情况，具体参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）。中医证候疗效判定标准：根据中医主要临床症状、体征的变化以及证候积分的增减，按照尼莫地平法的计算公式，分为临床痊愈、显效、有效、无效等四个等级。中医证候改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%且＜95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%且＜70%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。2.指标评价（1）动脉内中膜厚度（IMT）临床控制：治疗后斑块消失，IMT＜1.1mm；显效：治疗后斑块直径减少大于50%，IMT较治疗前减少≥20%，但＞1.1mm；有效：治疗后斑块直径减少大于30%，IMT较治疗前减少≥10%，但＜20%，且＞1.1mm；无效：治疗后斑块直径增加，IMT较治疗前减少＜10%，甚至较治疗前有所增加。（2）血脂系列临床控制：实验室各项检查恢复正常，动脉粥样硬化指数＜3；显效：血脂检测达到以下任一项者，动脉粥样硬化指数＜4，且≥3；TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26mmol/L（10mg/dl），TC-HDL/HDL-C下降≥20%；有效：血脂检测达到以下任一项者，动脉粥样硬化指数≥4，但＜4.3；TC下降≥10%但＜20%，TG下降≥20%但＜40%，HDL-C上升≥0.104mmol/L（4mg/dl）但＜0.26mmol/L（10mg/dl），TC-HDL/HDL-C下降≥10%但＜20%。无效：血脂检测未达到以上标准者，动脉粥样硬化指数≥4.3。（二）评价方法1.评价时点就诊或入院当天进行评价，每15日对主要症状、中医证候学评价一次，每3个月对彩色多普勒超声、血脂、心电图等进行评价。2.评价工具可选用中医证候积分表评价中医证候。3.信息收集通过中医四诊、体格检查收集相关临床信息。附件1中医证候积分评分表（参照《中药新药临床研究指导原则》，中国医药科技出版社，2002年）症状无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）头晕无头晕偶有头晕或头昏沉，不影响日常生活和工作时有头晕不适，头晕较重，勉强坚持工作，有时影响日常生活和工作头晕严重，呈天旋地转感，或伴有眩晕欲仆，需静卧休息，影响日常生活和工作头痛无头痛轻微头痛，时作时止头痛可忍，持续不止头痛难忍，上冲癫顶胸闷无胸闷轻微胸闷，不影响日常生活和工作胸闷明显，有时影响日常生活和工作胸闷如窒，影响日常生活和工作胸痛无胸痛胸痛每次持续约数分钟，每周发作2一3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油胸痛发作每次持续数分钟到10分钟左右，疼痛较重，一般都需要口含硝酸甘油每天有多次胸痛发作，疼痛剧烈，休息不能缓解，多次口含硝酸甘油仍不缓解肢体麻木或疼痛无肢体麻木或疼痛偶有下肢末端麻木不适或轻微疼痛四肢远端麻木、间歇疼痛服一般药物可缓解或出现间歇性跛行肢体麻木、疼痛难忍服止痛药才能缓解，跛行神疲乏力无乏力精神不振，有疲乏感，不影响日常生活和工作精神疲乏，懒言少动，有时影响日常生活和工作精神严重疲惫，卧床不起，影响日常生活和工作气短无气短轻微气短，不影响日常生活和工作气短明显，活动时有，休息时无，有时气短较重，休息时也有，影响日常生活和影响日常生活和工作工作。头身困重无头身困重稍觉困重，不影响活动困重较明显，活动减少，有时影响日常生活和工作困重明显，不欲活动，影响日常生活和工作心悸无心悸心悸偶作，不影响日常生活和工作心悸时作，有时影响日常生活和工作心悸频作，影响日常生活和工作健忘无健忘偶有遗忘，近期记忆力减退，不影响日常生活和工作近期记忆力减退，远事记忆力略减，有时影响日常生活和工作近事记忆力和远事记忆力均明显减退，影响日常生活和工作腰膝酸软无腰膝酸软轻度腰膝酸软，活动不受限，不影响日常生活和工作中度腰膝酸软，活动轻度受限，有时影响日常生活和工作重度腰膝酸软，活动受限，影响日常生活和工作耳鸣无耳鸣偶有耳鸣，若有若无，仅在夜间或安静环境下出现，不影响日常生活和工作时有耳鸣，中等响度，无明显听力障碍，有时影响日常生活和工作耳鸣持续发作，声音极大，难以忍受，影响日常生活和工作。形体肥胖无形体肥胖体重指数﹥25体重指数﹥30体重指数﹥35畏寒肢冷无畏寒肢冷手足不温四肢冰冷，需加衣被全身作冷，增加衣被仍觉不能完全缓解。小便小便无异常无小便排出异常，夜尿1次小便次数增多，夜尿2次小便清长，次数增多，夜尿多于2次。舌象舌淡红苔薄白舌质红，苔薄黄或薄白舌质暗红或紫暗，苔薄黄腻或薄白腻舌质有瘀点或瘀斑，苔黄厚腻或白厚腻脉象从容和缓有力，无至数大小浮沉异常脉略沉或略弱脉沉、涩、细或弱脉沉弱，细弱，涩而无力，或结代