生活质量评价量表SF-36化云修订

北京大学人民医院创伤骨科健康状况调查简表（SF-36）1生活质量评定编号：下面的问题是要了解您对自己生活质量的评价，请您认真阅读问题，选出最符合您的情况的答案，在所选序号处打“√”。我们承诺绝不会泄露您的隐私，我们的调查仅用于医学研究，这将有助于医学的发展和进步，为更多患者带来福利。谢谢您的合作！您的性别：①男②女年龄：1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：（权重得分依次为1，2，3，4和5）①比1年前好多了②好一些③差不多④差一些⑤差多了3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（依轻重得分为：1、2、3分。）（1）重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（权重或得分依次为1，2）（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是北京大学人民医院创伤骨科健康状况调查简表（SF-36）2（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（权重或得分依次为1，2分。）（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？（权重或得分依次为5，4，3，2，1）①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（2）您是一个敏感的人：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（4）您的心理很平静：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（5）您做事精力充沛：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（6）您的情绪低落：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没北京大学人民医院创伤骨科健康状况调查简表（SF-36）3有这种感觉（8）您是个快乐的人：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（9）您感觉厌烦：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉10、总体健康情况，请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：（权重或得分依次为1，2，3，4，5）①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误`（2）我跟周围人一样健康：（权重或得分依次为5，4，3，2，1）①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：（权重或得分依次为1，2，3，4，5）①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（4）我的健康状况非常好：（权重或得分依次为5，4，3，2，1）①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误11、您对本问卷的批评和建议：再次感谢您的合作！祝您生活愉快！题号计分题号计分题号计分题号计分13-85-39-623-969-73-13-1079-83-24-189-93-34-29-1103-44-39-211-13-54-49-311-23-65-19-411-33-75-29-511-4合计得分：