腹部评估

健康评估第三章身体评估第五节腹部评估四川护理职业学院李鑫案例分析病人，男性，35岁，公关部经理，晚餐时进食偏多，饮半斤白酒饭后1小时出现中上腹痛，持续伴阵发性加剧，感恶心，呕吐胃内容物4次，约300ml，伴腹胀，经检查考虑为“急性胰腺炎”。问题：对该病人进行腹部检查时，可能会有哪些异常体征？为什么？学习目标识记描述腹部的体表标志与分区描述腹部视诊、触诊、叩诊、听诊的主要内容、正常表现及检查注意事项描述腹部检查中常见异常体征的特点理解解释腹部常见异常体征的发生机制及临床意义运用熟练正确进行腹部视诊、听诊、叩诊及触诊检查，并准确描述检查所见能识别临床常见的腹部正常与异常征象目录腹部体表标志与分区视诊听诊触诊叩诊0102030405相关护理诊断06一、腹部体表标志与分区（一）腹部概述腹部•腹壁、腹腔、腹腔脏器•上起横膈、下至骨盆腹部体表•上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界•下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合•前后由腹壁组成•后面为脊柱和腰肌（二）体表标志肋弓下缘8~10肋软骨和11、12浮肋构成腹部体表上界肝、脾测量，胆囊定位髂前上棘髂嵴前上方突出点脐腹股沟韧带腹部体表下界寻找股动、静脉标志腹股沟疝肋脊角肾叩击痛脐腹部体表标志示意图（三）腹部分区四区分法九区分法腹中线与髂前上棘连线中点两侧肋弓下缘连线两侧髂前上棘连线腹部分区(四区法)示意图腹部分区(九区法)示意图（四）腹部脏器右季肋部右腰部右髂部左季肋部左腰部左髂部上腹部中腹部下腹部二、视诊腹部视诊注意事项病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛正确暴露腹部嘱病人排空膀胱光线充足、柔和检查者站于患者右侧自上而下的观察视线降至腹平面，从切面呈切线方向进行观察（一）腹部外形正常表现腹部平坦•健康成年人平卧位时，前腹壁处于肋缘至耻骨联合的平面或略低，坐起时脐以下部分稍前凸腹部饱满•肥胖者及小儿平卧位时，前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合的平面腹部低平•消瘦者腹部下凹，平卧时前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合的平面（一）腹部外形腹部膨隆仰卧时，前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，外形凸起全腹膨隆•腹腔积液大量腹水者仰卧位时，液体下沉于腹腔两侧，致腹部外形宽而扁，称为蛙腹（frogbelly）•腹内积气：多见于肠梗阻或肠麻痹，气腹•腹腔巨大包块局部膨隆•常因脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块或疝等所致（一）腹部外形腹部凹陷——仰卧时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面全腹凹陷•见于消瘦和脱水者舟状腹--恶病质局部凹陷•较少见，多因腹部手术或外伤后瘢痕收缩引起，患者直立体位或增加腹压时，凹陷更加明显（一）腹部外形全腹膨隆腹部凹陷前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面（二）呼吸运动正常男性及小儿：腹式呼吸;女性：胸式呼吸吸气腹部上抬、呼气时下限异常腹式呼吸增强：见于癔病、胸水等腹式呼吸运动减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠腹式呼吸运动消失：急性腹膜炎或膈麻痹（三）腹部静脉正常人不显露瘦者或皮肤白皙者略可见腹壁静脉曲张门静脉高压上下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时检查静脉血流方向手法门静脉高压以脐为中心呈放射状腹壁静脉血流向上下腔静脉梗阻检查静脉血流方向手法示意图腹壁静脉血流向下上腔静脉梗阻（四）胃肠型与蠕动波正常人看不到腹壁薄或松弛的老年人和极度消瘦者胃型或肠型梗阻近端的胃或肠段因内容物积聚而饱满隆起，显出各自的轮廓（五）腹部皮肤腹部皮肤颜色改变腹股沟等皮肤皱褶处褐色素沉着：肾上腺皮质功能减退（Addison病）左腰部皮肤呈蓝色：血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致见于急性出血性胰腺炎（Grey-Turner症）脐周或下腹壁呈蓝色：腹腔内大出血的征象见于宫外孕破裂或急性出血性胰腺炎（Cullen症）（五）腹部皮肤腹纹白纹：肥胖者或经产妇下腹部紫纹：皮质醇增多症疝腹腔内容物经腹壁或骨盆壁间隙或薄弱部分向体表突出三、听诊（一）肠鸣音bowelsound概念肠道蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，互相碰撞，产生柔和的、多变的水泡音右下腹听诊项目次数（次/分）音调临床意义肠鸣音正常4~5正常-肠鸣音活跃≥10不特别高亢急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血等肠鸣音亢进高于正常高亢，金属音机械性肠梗阻肠鸣音减弱明显低于正常或数分钟1次不高老年性便秘、低钾血症及胃肠动力减弱者肠鸣音消失3~5分钟未闻及-急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻肠鸣音听诊特点比较（二）振水音successionsplash原理当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，可产生振水音检查方法患者仰卧，以一耳靠近患者上腹部同时用冲击触诊法振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃可听到液、气撞击的声音临床意义正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有振水音则提示幽门梗阻或胃扩张（三）血管杂音正常人腹部无血管杂音动脉性血管杂音腹中部的收缩期血管杂音：常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄左、右上腹部收缩期杂音：常提示肾动脉狭窄下腹两侧的收缩期杂音：考虑为髂动脉狭窄静脉性血管杂音为连续的嗡鸣声，常出现在脐周或上腹部提示门静脉高压时的侧支循环形成四、叩诊（一）腹部叩诊音叩诊方法多用间接叩诊法正常表现肝脾区、增大的膀胱和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音或实音正常情况下，其余部位均为鼓音（胃、小肠、结肠有气体）异常改变鼓音范围明显增大：胃肠高度胀气、胃肠穿孔所致气腹或人工气腹鼓音范围缩小：肝、脾或其他实质性脏器极度肿大、腹腔内大量积液或肿瘤时，病变部位叩诊可呈浊音或实音间接叩诊法示意图肝上下界叩诊肝上界叩诊•沿右锁骨中线由肺清音区向下叩诊，叩至清音转为浊音肝下界叩诊•腹部鼓音区右锁骨中线向上叩，由鼓音转为至浊音右锁骨中线上第5肋间、右脊肋下缘，肝上下径约9~11cm•矮胖可高一肋，瘦长可低一肋肝区叩击痛阳性见于肝炎、肝脓肿、肝癌、肝淤血等（二）肝脏叩诊项目名称临床意义肝浊音界上移右肺纤维化、右下肺不张、右肺切除术后、腹部巨大肿物、大量腹腔积液及气腹鼓肠肝浊音界下移肺气肿、右侧张力性气胸肝浊音界扩大肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血及多囊肝肝浊音界缩小肝硬化、急性或亚急性重症肝炎和胃肠胀气肝浊音界消失急性胃肠穿孔（二）肝脏叩诊肝浊音界变化（二）胃泡鼓音区及脾脏叩诊胃泡鼓音区叩诊正常位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘异常明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶增大（二）胃泡鼓音区及脾脏叩诊脾脏叩诊正常左腋中线第9～11肋之间叩到浊音，长度约为4～7cm，前方不超过腋前线异常脾浊音区扩大见于各种原因的脾肿大脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等（四）肾脏叩诊叩诊方法左手拳平放其肋脊角处（肾区）右手握拳用由轻到中等力量叩击左手背叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎等肾脏病变肋脊角叩击（五）膀胱叩诊叩诊方法耻骨联合上方进行，通常由上向下鼓音转成浊音尿潴留所致膀胱增大排尿或导尿后再叩，耻骨联合上方的浊音区转为鼓音（六）移动性浊音嘱病人右侧卧位，再叩诊，如呈鼓音从腹中部脐水平平面开始向病人左侧叩诊发现浊音时，板指固定不动移动性浊音叩诊图移动性浊音液体聚集腹腔，因体位不同出现浊音区变动的现象游离腹腔积液达1000ml以上提示阳性叩诊方法鉴别要点肠管大量液体潴留，伴肠梗阻征象巨大卵巢肿瘤：仰卧位浊音腹中部，不移动小结腹部常用的体表标志：脐、髂前上棘、肋弓下缘、耻骨联合等，分区常用四分区法和九分区法避免触诊和叩诊对检查结果的可能影响，腹部检查一般采取视诊、听诊、叩诊、触诊的顺序进行腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型与蠕动波、腹部皮肤等腹部听诊的主要内容有肠鸣音、振水音和血管杂音腹部叩诊主要内容包括腹部叩诊音、肝脏叩诊、肾脏叩诊（肋脊角叩击痛）、膀胱叩诊以及移动性浊音等随堂测验1.蛙腹见于？A.足月妊娠B.肠胀气C.脱水D.腹腔积液2.腹部叩诊音常为？A.清音B.鼓音C.浊音D.实音3.移动性浊音一般在腹腔积液多少会出现？A.2000mlB.1000mlC.500mlD.1500ml五、触诊腹部触诊受检者低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体两侧，张口腹式呼吸体检者立于右侧，两手温暖，动作轻柔转移注意力，减少腹肌紧张检查顺序全腹→脏器健侧→患侧左→右、下→上、浅→深（逆时针方向）触诊在听诊后进行（一）腹壁紧张度正常腹壁柔软腹壁紧张度改变项目名称机制临床意义全腹壁紧张度增加炎症刺激引起腹肌痉挛所致或腹腔张力增高所致板状腹：急性弥漫性腹膜炎揉面感或柔韧感：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎及其他慢性病变局部腹壁紧张度增加脏器炎症累及腹膜所致右上腹壁紧张：急性胆囊炎右下腹壁紧张：急性阑尾炎腹壁紧张度减弱腹肌张力减低或消失慢性消耗性疾病、大量放腹腔积液后、严重脱水或年老体弱者局部腹壁紧张度减弱局部的腹肌瘫痪或缺陷局部的腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝）（二）压痛与反跳痛压痛abdominaltenderness正常表现•腹部触诊时，不引起疼痛压痛的临床意义•压痛的部位常为病变所在部位反跳痛reboundtenderness腹膜壁层受炎症累及的征象见于急、慢性腹膜炎腹部常见疾病的压痛点位置腹膜刺激征：肌紧张、压痛、反跳痛（三）肝脏触诊肝脏触诊要点用食指前桡侧指腹触肝沿腹直肌外缘，平脐水平开始腹式呼吸配合，呼气下压，吸气前上迎触肝缘避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）肝脏触诊内容大小质地压痛和边缘肝脏触诊手法单手触诊双手触诊（三）肝脏触诊肝脏大小•正常肝脏，肋缘下不能触及•瘦长型，在肋缘下1cm以内可触及肝下缘•超出上述标准，排除肝下移，提示肝大肝大与肝下移的鉴别肝下界下移伴肝上界下移,且肝脏上下径9-11cm肝肿大•弥漫性肝大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病、血吸虫病•局限性肝大：肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿•肝脏缩小：急性和亚急性重型肝炎、肝硬化晚期（三）肝脏触诊肝脏质地质软、质韧和质硬，如触口唇、鼻尖、额头正常肝脏质软如触口唇急性肝炎、脂肪肝稍韧慢性肝炎、肝淤血质韧如触鼻尖肝硬化、肝癌质硬如触前额（三）肝脏触诊边缘和表面状态肝缘厚薄，是否整齐、光滑，有无结节•脂肪肝、肝淤血：肝缘圆钝•肝硬化：肝缘锐利、扪及细小结节•肝癌、多囊肝：肝缘不规则、表面不光滑、呈不均匀结节•巨快型肝癌、肝脓肿：肝表面呈大块状隆起压痛正常无压痛炎性反应、肝大受牵拉时有压痛（三）肝脏触诊搏动正常无，压迫腹主动脉可扪及肝区摩擦感正常无，肝周围炎症时，可触及（四）胆囊触诊触诊方法单手滑行触诊法或钩指触诊法胆囊触诊•胆囊肿大•囊性、压痛：急性胆囊炎•囊性、无压痛：壶腹周围癌•实性感：胆囊结石、胆囊癌•Murphy征•触诊，患者深吸气，因剧烈疼痛至吸气突然停止•急性胆囊炎早期Murphy征检查法（五）脾脏触诊触诊方法双手触诊法触诊内容大小质地表面情况仰卧位侧卧位（五）脾脏触诊脾脏肿大测量法第Ⅰ测量（甲乙线）•左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离第Ⅱ测量（甲丙线）•左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离第Ⅲ测量（丁戊线）•脾右缘与正中线的距离•超过正中线以+号表示•未超过则以-号表示左锁骨中线前正中线脾脏肿大测量法（五）脾脏触诊脾脏肿大的临床意义轻度：肋下＜2cm质软•急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、疟疾、败血症等中度：肋下2cm，但在脐水平线以上质地较硬•肝硬化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等高度：超过脐水平线或前正中线（巨脾）•慢性粒细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，恶性组织细胞病等（六）肾脏触诊正常人：不易触及肾下垂：深吸