截肢后的康复课件

截肢后的康复定义将没有生命、丧失功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体截除的手术。包括截骨（将肢体截除）关节离断（从关节分离）病因四肢的恶性肿瘤，以肉瘤为主。外伤及后遗症①复杂骨折功能预后不良②血管损伤造成肢体坏死③烧伤、冻伤预后功能不良末梢循环障碍炎症性疾病先天性畸形神经性疾病常见类型上肢截肢下肢截肢流行病学发展中国家以工伤和交通事故为主，上肢截肢占2/3，下肢截至占1/3。发达国家以糖尿病或非糖尿病性血管疾病有关。约85%的截肢发生在下肢，左侧和右侧的截肢数量相等。截肢时肢体截断部位的选择选择截肢部位从病因和功能两方面考虑。截肢部位主要有手术需要来决定。一般的原则是在达到截肢目的的前提下，尽可能保留残肢长度，使其功能得到最大限度的发挥。上肢截肢前一定要慎之又慎。要尽量想方设法保留肢体长度。下肢截肢以保留较长残肢为基本趋势。小腿截肢以中下1/3交界处为佳，一般保留15厘米长的残肢就能安装较为理想的假肢。截肢的手术处理随着生物力学、新材料的应用和假肢制造技术的发展，截肢手术的方式也在改进，残断的处理由传统的圆锥形改为圆柱形。圆柱形残肢的特点是：将肌肉在截骨端远侧切断，形成肌肉瓣，并将肌肉与骨断端缝合固定，使肌肉形成新的附着点，防止肌肉在骨端滑移和回缩；并且将对应的肌肉瓣相互缝合使截骨端完全被覆盖包埋，使肌肉能继续行使其生理功能，减少了失用性肌肉萎缩，而避免形成圆锥形残端，使残端能充分满足全面接触式接受腔的装配要求；用丝线结扎神经的残端，使神经断端被神经外膜封闭，从而限制了神经纤维的生长，避免神经瘤的形成。截肢手术后的残肢处理正确放置残肢体位硬绷带包扎的应用手术后即刻临时假肢的应用弹力绷带的应用残肢的运动训练截肢术后并发症及其处理早期并发症出血和血肿感染皮肤坏死溃疡和通道出血和血肿原因：术中未仔细认真止血，血管结扎不牢或血管断端的血栓脱落。处理：术后常规在患者的床头备好止血带，较少量的出血可以局部加压包扎止血，出血量大立即用止血带，到手术室手术探查彻底止血。感染原因①在抢救严重的危及患者生命的多发复合伤时，急诊截肢手术比较匆忙。②严重感染的开放伤手术中清创不彻底。③已坏死肢体或已感染肢体的截肢手术④伴有糖尿病的周围血管病截肢⑤截肢后血肿感染⑥截肢残断血运不良⑦切口裂开不愈合。处理：应用抗生素、彻底引流、理疗皮肤坏死原因：截肢水平不当、截肢皮肤血运不良等。处理：小面积的坏死可以换药处理，但会造成伤口愈合延迟。较大面积的皮肤坏死。要根据情况进行游离植皮或皮瓣移植，甚至要进行更高水平的再截肢手术。溃疡和通道原因：感染、皮肤坏死、异物等原因所致。治疗：根据病因，可以行刮除术、中西药物换药治疗，彻底清创，缝合皮肤放置引流管进行持续灌洗。截肢术后并发症及其处理晚期并发症残肢外型不良皮肤疤痕和皮肤增生角化残肢端皮肤红肿、皮肤增生角化残肢肿胀皮肤及软组织臃肿关节挛缩畸形残肢合并损伤残肢痛患肢及患肢痛晚期并发症的处理理疗运动疗法管状石膏楔形矫正应用外固定支架在膝关节屈曲侧逐渐撑开矫正药物、针灸和按摩的应用手术处理假肢处理残肢并发症残肢痛原因①神经断端部刺激：②断端的循环障碍；③残端肌肉紧张；④中枢神经性疼痛。幻肢和幻肢痛原因可能是①末梢神经的瘢痕、炎症或神经瘤刺激；②幻肢是运动知觉、视觉、触觉等都牵涉在内的一种心理学、生理学上的异常现象；③幻肢痛可能是末梢神经冲动反映在大脑皮质上的模式，正常人两边是平衡的，截肢者由于失去平衡而引发疼痛。康复治疗(1)镇痛：TENS、超声波、中频电疗、按摩或水疗等物理因子治疗。(2)针灸等传统医学治疗。(3)心理治疗。截肢的临床康复截肢康复是指截肢手术到术后处理、康复训练、临时与正式假肢的安装使用，直到重返家庭与社会的全过程。截肢后康复的流程手术手术后护理安装假肢前的康复训练安装临时假肢穿戴临时假肢后的康复训练安装正式假肢穿戴正式假肢后的康复训练职业前训练回归家庭和社会截肢术后的康复评定患者的全身情况残肢的评定其他肢体的评定假肢的评定患者的全身情况患者的年龄、性别、截肢日期及原因、截肢部位、截肢水平、术后伤口处理，患者的心理素质及精神状态，家庭和工作情况，经济状况，住院及假肢费用的来源等。残肢的评定理想残肢：残肢有一定的长度，无畸形，关节活动度正常；皮肤及软组织条件良好，皮肤感觉正常，肌力正常，血运良好，无幻肢痛和残肢痛。这就能使残肢对假肢有良好的悬吊、承重和控制能力，并且提供了假肢正确对线的条件。符合以上条件的残肢称为理想残肢。残肢的评定非理想残肢指不能安装假肢或穿戴假肢存在一定困难和问题的残肢。即使可以穿戴，残肢对假肢的控制能力和残肢负重能力均不理想，假肢的动力对线不良，步态不正常，产生残肢痛，皮肤易磨损，不能很好的发挥假肢的代偿功能。非理想残肢对假肢穿戴的主要影响短残肢的影响：当残肢长度与残肢横径接近或小于横径时，残肢从圆柱形变为半球形，其杠杆作用明显缩短，残肢肌肉减少及肌力也明显减小，对假肢的控制能力和带动假肢能力均减弱。残肢外形的影响：若残肢为圆锥形或因软组织缺损而凹陷，有瘢痕挛缩或残肢骨突出，腓骨突出比胫骨长等，均造成残肢不能与接受腔全面接触，使残肢负重不均衡，个别部位的负重过大，产生压迫现象，皮肤破溃和疼痛。残肢畸形的影响：残肢畸形影响假肢对线，尤其是动态对线。残肢软组织条件的影响：松弛的软组织过多很难与接受腔适合，因此减弱了对假肢的控制能力：大面积的皮肤瘢痕不但造成残肢外形不良，同时容易磨破，尤其是负重较大的部位。残肢痛的影响：残肢痛是影响假肢穿戴的主要原因之一残肢的评定残肢有无畸形及畸形程度，对安装假肢是非常关键的。皮肤的情况如残端是游离植皮，则皮肤血运不良，没有感觉，极不耐磨，很容易破溃。残端皮肤瘢痕、溃疡、感染等都需要积极治疗。残肢长度包括骨的长度和软组织的长度。应注意测量方法，通常膝下截肢的测量是从胫骨平台内侧至残端，而膝上截肢是从坐骨结节至残端。残肢形状为适应现代全面接触、全面负重接受腔的安装，残端以圆柱形为佳，而不是圆锥形。残肢的评定关节活动度关节活动受限直接影响假肢的代偿功能。肌力肌肉力量强弱对假肢佩戴和功能发挥十分重要。应仔细检查主要肌群的肌力，如下肢髋关节的伸肌、屈肌和外展肌、股四头肌等都是维持站立时稳定和正常性行走的主要肌群。肱二头肌的肌力直接影响前臂假肢的功能，前臂残存肌肉的功能对安装机电假手非常重要。神经瘤残肢的神经瘤导致疼痛将影响假肢的穿戴和代偿功能。其他肢体的评定其他肢体的状况直接影响截肢后的康复过程，如其他一侧上肢麻痹，将影响对侧上肢假肢的佩戴，影响下肢假肢的功能锻炼。假肢的评定临时假肢是在截肢术后，残肢尚未定型良好，为穿着训练制作的接受腔，多使用石膏或高分子材料制作而成，在这种训练用临时接受腔上安装骨骼式支撑部件等用于训练的假肢。正式假肢在残肢状态稳定后，使用耐久性强的材料制作接受腔，并且支持部和外装饰也可选择长期使用的材料，由这些假肢部件制作假肢。假肢的评定穿戴临时假肢的评定穿戴永久假肢的评定假肢部件及质量的评定截肢的康复治疗截肢术前的康复治疗截肢术后的康复治疗穿戴假肢的注意事项截肢术前的康复治疗1．心理调整截肢患者常见的心理障碍是沮丧、后悔与痛苦，甚至产生轻生。医务工作者应通过各种方式帮助患者面对现实，积极配合医护人员进行康复训练，安装假肢，才能最大限度地恢复功能，重返社会。2．截肢前的训练(1)下肢截肢者，要进行健足站立平衡，持拐训练，如双上肢持拐所需的肌力训练和持拐步态练习，以便为术后早日康复打好基础。(2)上肢截肢者，若截肢为利手，需进行利手改变到对侧的“利手交换训练”；患侧要进行对保留部分关节的活动范围和肌力训练。截肢术前的康复治疗3．使患者了解截肢训练的目的和内容(1)保持健壮体质的训练，以便能更好地发挥健肢及残肢的功能。(2)增强残肢肌力和保持正常关节活动度的训练，以防残肢肌肉萎缩。(3)下肢截肢的负重和站立平衡训练和上肢截肢者的日常生产活动（ADL)训练。(4)下肢截肢者的步行和步态训练，上肢截肢者手的精细动作和速度训练。截肢术后的康复治疗截肢术后的处理截肢术后的运动安装临时假肢后训练安装正式假肢后训练截肢术后的处理(1)避免残肢肿胀。软绷带包扎的优点是患者舒适，便于观察伤口，不易导致肢体循环障碍。硬绷带包扎能更好地控制截肢术后残端的肿胀，残端成熟定型后相对软绷带包扎约2-3星期，但不便于观察患肢的血运。拆除残肢伤口缝线后，可采用间歇性气压循环仪治疗。(2)保持合理的残肢体位。为了预防残肢畸形，静止状态时膝下截肢的膝关节应保持伸直位；膝上截肢的髋关节应保持伸直位，且不要外展，以防髋关节屈曲外展畸形，肘下截肢的肘关节应保持在45°屈曲位。截肢术后的运动(1)膝上截肢术后：①呼吸练习；②残肢的被动运动，以髋内收为主；③俯卧位练习和髋关节主动伸展运动，防止屈曲挛缩：④躯干和健肢的肌力训练；⑤残肢肌肉渐进抗阻性练习。所有运动不能过分，以免伤口裂开。(2)膝下截肢术后：以股四头肌肌力训练和预防膝关节屈曲挛缩为主，其它原则同上．(3)双膝上或膝下截肢术后：除上述原则外，加强双上肢的功能训练，为持拐作准备；注意双侧臀中小肌训练和跪位行走平衡功能训练（膝下截肢）。安装临时假肢后训练尽早使用临时假肢的优点：减轻残肢肿胀；加速残肢定型；早期下地训练站立，减少因长期卧床的并发症，预防关节挛缩畸形。早期站立练习有利于增强患者对生活的信心：可选择假肢装配的最佳方案，以确保正式假肢的装配质量。(1)穿戴方法的训练。(2)站立平衡训练：包括双下肢站立、健肢单腿站立和假肢单腿站立平衡练习，逐渐增加站立时间。(3)迈步训练：双杠内进行，先练习假肢迈步，过渡到假肢侧站立健侧迈步：逐渐增大步幅；由双手扶双杠，过渡到单手扶杠、持拐支撑和徒手迈步练习。安装临时假肢后训练(4)步行训练：在迈步训练的基础上，开始用双拐步行，过渡到单拐、手杖和徒手步行练习。注意分析和纠正步态。(5)进一步训练：进行转弯、上下阶梯和越过障碍物练习，以及倒地后站起及搬运重物训练。佩戴临时假肢后，每日应坚持5-6小时的各种练习。直到患者全身情况允许，残肢成熟定型（残端肿胀己消失、局部萎缩达到了一定程度，连续观察2周的时间残端无变化）前述康复训练基本完成，能自己会穿脱，不借助拐杖可以较安全行走。安装正式假肢后训练(1)初期的训练：站立平衡、迈步训练；横跨步、后退训练：上下斜坡，上下阶梯训练；跨越障碍物训练：倒地后站起训练。(2)各种异常步态的矫正。(3)几种特殊的训练：石子路、砂地、泥泞地面的步行训练；灵活性训练和对突然意外情况的快速反应能力的练习。穿戴假肢的注意事项保持适当的体重。防止残肢肌肉萎缩。避免残肢肿胀或脂肪沉积不穿戴假肢时，残肢合理运用弹力绷带，夜间也不能除去。残肢皮肤护理每日清洁残肢、接受腔、袜套和弹力绷带。早期不宜长时间乘坐轮船。避免发生髋关节屈曲外展畸形。