第四章-重症监护

急救护理学第四章重症监护教学内容1重症监护病房的设置和管理2血流动力学监测3心电监测4体温监测5呼吸监测6脑功能监测7肾功能监测8血气和酸碱平衡监测教学目标掌握心率监测、动脉血压监测、中心静脉压监测、心电监测的方法和意义。熟悉ICU收治的范围和标准，ICU的护理管理，体温、意识、呼吸、瞳孔、肾功能监测的方法和意义。了解ICU的设置，肺动脉压、心排出量、颅内压监测的方法和意义第一节ICU的设置与管理一、ICU的设置二、ICU管理第一节重症监护病房的设置和管理（二）病房设置（一）类型设置一、ICU的设置（一）ICU的类型设置1.综合性ICU(generalICU)2.专科ICU：据临床二级科室设立CCU冠心病ICURCU呼吸系统疾病ICUCPICU心肺重症监护治疗病房CSICU心脏外科ICUNSICU神经外科ICUUICU危重肾病ICUIICU婴幼儿重ICU3.部分综合性ICU：ECU急诊ICU(emergencycareunit)PICU儿科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)MICU内科ICUAICU麻醉ICU5.人员配备1.规模2.位置与布局3.环境要求ICU病房设置4.装备（二）ICU的病房设置1．ICU的规模（1）ICU的床位数一般按医院的总床位数的2%～8%设置（2）一个ICU单元以8～12张床位为宜2．ICU的位置与布局位置原则：方便转运、检查和和治疗区域。（1）接近主要服务对象病区：如急诊室、手术室和病房等（2）接近为ICU服务的部门：如手术室、放射科、检验科和血库等2．ICU的位置与布局布局医疗区域：1.中心监护站需便于直接观察患者2.开放式病床的床单位占地面积以15～20m2为宜3.床间距不小于1.5m4.单间病房，占地面积以20～30m2为宜基本辅助用房区域：辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上3．ICU的环境要求1光线1.充足柔和2.能自由调节亮度3.接近自然光的温色2良好的清洁、消毒、通风条件（空气净化系统）3温度22～24℃湿度60%～70%4．ICU的装备治疗设备其他监测设备基础设备基础设备（略）（1）每张多功能监护病床装备电源插座：12个以上氧气接口：2个以上压缩空气接口：2个以上负压吸引接口：2个以上（2）每个ICU床位的电源是独立的反馈电路供应（3）应急照明灯、紫外线消毒灯（4）带有升降功能的输液轨（5）感应式洗手设施和手部消毒装置单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。监测设备（1）中心站内设中心监护仪兼记录仪（2）每床配备床旁监护系统（心电监护系统）（3）其他：心电图机、血气分析仪、血液净化仪、连续性血流动力学监测、氧代谢监测设备治疗设备呼吸支持设备：呼吸机、简易呼吸气器、气管插管和气管切开设备、各种吸氧装置及雾化器。抢救复苏用物：除颤仪、体外起搏器等抢救车：喉镜、气管插管、各种接头、急救药品以及其他抢救物品等其他脑电双频指数监护仪（BIS）胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪体外膜肺（ECMO）床边脑电图和颅内压监测设备主动脉内球囊反搏（IABP）左心辅助循环装置反搏处理仪胸部振荡排痰装置等可选配（各科需要）中央监护台Centralmonitor:显示各床旁监护仪传送来的波形和数字信号。心电图机呼吸机呼吸机机械辅助—IABP、心室辅助临时心脏起搏器颅内压监测仪高频振荡装置－经胸壁心脏血流动力学监测便携式血气电解质肾功检验仪自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”制氧机血氧饱和仪固定编制人数与床位数之比为2.5～4:1以上固定编制人数与床位数之比为0.8～1:1以上适当数量的医疗辅助人员，及相关的技术与维修人员5．ICU的人员配备医师护士其他相关人员二、ICU的管理（一）ICU收治与管理制度（二）ICU的护理管理制度1.一般护理常规2.ICU查对制度3.ICU交接班制度4.ICU抢救制5.ICU消毒隔离制度（一）ICU收治与管理制度是不是有病情变化的病人，都应该收住ICU治疗？思考题（一）ICU收治与管理制度1.ICU收治的范围（1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。（3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。（4）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。（一）ICU收治与管理制度2．ICU具体收治标准（1）心跳骤停（2）各类休克患者（3）急性呼吸功能不全（4）急性心功能不全（5）急性心肌梗死（6）严重心律失常（7）急性肾功能不全（8）各种大出血（9）重型颅脑外伤及伴有意识障碍的脑血管意外（10）重症胰腺炎（一）ICU收治与管理制度（11）各种高危病人（包括老年人）手术后监护（12）危重创伤、多发伤（13）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调（14）急性中毒（CO、药物或其他）（15）各种临床危象状态：高血压危象、甲状腺危象、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、严重高或低血糖昏迷、垂体危象、高热危象（恶性高热）等（16）中枢及周围神经病至呼吸或循环不稳定，需要器官功能支持者（17）各种原因引起的多器官功能不全综合征（18）其他：如电击伤或雷击伤、溺水、重度中暑（19）重大突发公共卫生事件患者符合入住ICU条件者（一）ICU收治与管理制度3．ICU不适合收治的病人（1）脑死亡者（2）急性传染病（3）无急性症状的慢性病病人（4）晚期恶性肿瘤病人（5）外科原发病未处理且对继续治疗有不利影响者（6）疾病终末期治疗无望或因某种原因放弃抢救者（7）合并急性传染病或有精神异常的病人（8）持续性植物状态（一）ICU收治与管理制度4．ICU转出标准（1）原发病有效控制（2）生命体征平稳：HR100次/分，R20次/分，T38℃，BP正常范围（3）脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性药物停用48小时以上（4）肺部情况稳定，氧饱和度在95%以上（5）晚期肿瘤或无希望治愈的病人，经与家属和专科医生沟通确认后，可转入普通病房(二)ICU的护理管理制度1．一般护理常规（1）熟悉病情，做好基础、生活及心理护理（2）妥当安置患者，保证舒适安全定时翻身（3）准备所需物品和药品。明确每个患者的责任护士（4）持续心电监护（5）保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，常规给氧，持续监测氧饱和度(二)ICU的护理管理制度（6）建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品（7）酌情确定饮食种类、方式（8）留置导尿管并记录每小时尿量，保持各引流管通畅,准确记录24小时出入量，按医嘱及时补充差额。（9）加强病情观察，认真做好记录。（10）对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.5～25U/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。(二)ICU的护理管理制度2.ICU查对制度（1）三查七对一注意（4）输血查对（2）医嘱查对（3）药品四查床号、姓名药名、剂量浓度、时间用法操作前查操作中查操作后查用药后的反应（1）三查七对一注意①三查②七对③一注意（2）医嘱查对①处理医嘱，应做到班班查对②处理医嘱者及查对者，均须签全名③临时医嘱谁执行谁签字，记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行④抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去⑤整理医嘱单后，必须经第二人查对并签名⑥护士长每周总查对医嘱一次（3）药品四查①检查药物有变质、沉淀、混浊②检查药物是否在有效期内③检查药物包装有无裂缝、破损④检查药物有无配伍禁忌（4）输血查对①配血、输血实行1次1人制，输血时有2人查对并签日期、时间和姓名②输血时严格遵守“三查十对”血的有效期、血的质量、输血装置是否完好，核对受血者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果，供血者姓名、血型，血瓶（袋）号，以及血的种类和剂量(二)ICU的护理管理制度3．ICU交接班制度（1）值班人员实行24小时值班制（2）交接班者共同巡视，检查病房（3）坚持床旁“三交、四清、三洁”（4）坚持做到抢救物品“交不清不接，接不清不走”病情清楚医嘱清楚用药清楚记录清楚口头交班书面交班床旁交班病人皮肤清洁衣物清洁床单位清洁床旁交班要求三交四清三洁(二)ICU的护理管理制度4．ICU抢救制度（1）抢救的基本原则：立即进行抢救（2）科主任和护士长负责组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱（3）专人守护，要求做到观察细致、诊治准确，处理及时，记录准确完整、交接班详细（4）抢救药品、器械、用物等做到“四定”，即：额定数量、定位放置、定人负责、定期检查，保持应急状态。（5）认真做好抢救记录(二)ICU的护理管理制度ICU为什么成为院内感染的高发区？降低ICU院内感染有何意义？具体措施包括哪些？5．ICU消毒隔离制度(二)ICU的护理管理制度5．ICU消毒隔离制度（1）ICU内布局要合理，以防交叉感染（2）内设足够的流动水洗手、消毒设施。每天进行空气消毒，有条件的医院应配备空气净化装置（3）严格控制人员流动，禁止非工作人员进入（4）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理（5）注意病人各种留置管道的观察、局部护理，保持伤口敷料干燥整洁(二)ICU的护理管理制度（6）无菌物品要规范管理（7）污物处理必须遵循“消毒-清洗-再消毒”的原则（8）严格执行无菌技术操作规程（9）感染病人与非感染病人应分开安置，特殊感染病人及需保护性隔离的病人单独安置（10）加强抗感染药物应用的管理。限制预防性应用抗生素，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测感染控制的管理动动手、洗洗手常用监护技术2血流动力学监测3心电监测4体温监测5呼吸监测6脑功能监测7肾功能监测8血气和酸碱平衡监测第二节血流动力学监测心率监测动脉压监测CVP测定肺动脉压监测心排出量监测一、心率监测方法“手指扪脉”、听诊器作心脏听诊、心电图监测、脉率-氧饱和度监测仪、自动化血压监测仪显示心率正常值成人安静时正常值为60～100次/分临床意义1．判断心排出量：=每搏输出量×心率2．计算休克指数：=心率/收缩压3．估计心肌耗氧：RPP=HR×SBp对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数休克指数=HR/SBp血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%，＞1二、动脉压监测有创伤性测量法动脉内置管连续监测无创伤性测量法（1）袖套测压法（2）自动化无创测压法监测方法二、动脉压监测收缩压（SBP）其重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证血供正常值为90～120mmHg舒张压（DBP）其重要性是能维持冠状动脉灌注压正常值为60～90mmHg平均动脉压（MAP）是反映脏器灌注的良好指标之一MAP=DBP+1/3脉压正常值60～100mmHg正常值和临床意义三、中心静脉压的测定右心室充盈压1静脉内壁压力2作用于静脉外壁的压力3静脉毛细血管压4中心静脉压（CVP）是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力。主要反映右心室前负荷和容量。CVP由4部分组成：CVP正常值：5~12cmH2O主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值三、中心静脉压的测定（一）适应证1.各类大中型手术2.各类休克3.脱水、失血和血容量不足4.心力衰竭5.大量静脉输血、输液或需肠外营养者三、中心静脉压的测定（二）监测方法1．置管途径：经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管2．注意要