腹部损伤的分类

腹部损伤腹部损伤平时发病率0.4%—2.0%战时发病率50%闭合性：开放性：穿透伤：腹膜损伤非穿透伤贯通伤：入口+出口盲管伤：入口第一节概论病因（一）开放性：闭合性：(二）严重程度取决于暴力程度（单位面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、作用方向，还受到解剖特点，内脏原有病理状况和功能状态有关。临床表现（一）单纯腹壁损伤。（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜、大血管、胰腺）。主要表现为内出血。（三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎。（四）空腔、实质脏器兼有损伤。诊断重点：受伤过程+体征急重症:止血+输液+抗休克+维护呼吸通畅（同时）合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。一、注意有无内脏伤1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有明显腹膜刺激征。有气腹。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。早期出现休克，尤其是出血性休克。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。二、什么脏器受到损伤：1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。三、是否多发损伤：1、腹部以外的合并损伤2、腹内某一脏器有多处破裂3、腹内有一个以上脏器多处损伤四、诊断有困难：1、实验室检查2、B超3、X线4、CT5、放射性核素6、诊断性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜诊断性腹腔灌洗术：A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。B、显微镜下RBC100×109/L，WBC0.5×109/L。C、淀粉酶100Somogyi单位。灌洗液中发现有细菌。非手术治疗适应症：未能明确有无内脏损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液抗生素应用禁食、胃肠减压营养支持非手术治疗观察：每30分钟重复以下内容生命体征腹部体征血常规腹部B超必要时腹穿禁止搬动、禁止痛剖腹探查（指征）1腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。3全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。4膈下有游离气体者。5RBC进行性下降者。6BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8胃肠出血者。9积极救治休克而情况不见好转或继续恶化腹部损伤的处理1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。第二节常见内脏损伤的特征和处理原则脾破裂1、占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。2、有中央型破裂（破在脾实质深部），被膜下破裂（脾实质周边部分）和真性破裂（被膜破裂）三种。3、延迟性脾破裂（二周以内）。4、一经诊断，应紧急手术。5、如有条件，积血未被污染，可过滤后自体输血。6、保脾手术，为避免暴发型感染，在儿童较为肯定，在成人，发生率1%,实际价值尚难评估。肝破裂1、占15-20%，病肝易损，右左。2、病理类型：肝破裂、肝被膜下血肿3、肝中央型破裂，血可能经破裂的胆管进入十二指肠而出现消化道出血。4、手术治疗的基本要求是彻底清创，确切止血，不留死腔，消除胆汁漏和建立通畅的引流。5、2cm肝裂伤，单纯缝合修补肝破裂7、肝损伤严重，可视情况选择规则肝叶切除或不规则切除，应尽量保留健康组织，病肝更应如此。8、裂口较大，缺损大而止血不满意，又无条件完成手术则可用大网膜，明胶海绵，可吸收止血纱布，或长纱布按顺序填塞，以达到压迫止血的目的，纱布尾端自腹壁切口或另戳口引出，作为引流。记清数目，术后第五天起，逐日抽出一段，7-10日取完。9、应用大剂量抗生素。10、非手术治疗胰腺损伤1、常系上腹挤压所致。2、胰液积聚在网膜囊内，有明显的上腹痛，压痛明显，肌紧张。因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。进入腹腔则出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液局限日久形成假性胰腺囊肿。3、仅胰腺损伤一般出血量不大，腹膜炎也无特异。常借测定穿刺液，血尿淀粉酶来确定，关键是思想上有无警惕性。4、凡在探查时，胰腺附近有血肿者，应将血肿切开探查，检查出血来源，也不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的检查。胰腺损伤处理1、胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合。2、体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除。3、头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。4、留置引流，一般7-10天，不应过早拔除，视情况延长。5、胰瘘明显者除加强外引流外，并给予全胃肠外静脉营养。十二指肠损伤1、位置深，占腹外伤3.7%~5%2、好发于第二或三部3、腰背痛、肠系膜根部血肿或胆汁样染色、捻发音4、探查：剪开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜5、十二指肠裂口小：修补+减压大：Roux-en-y吻合+减压小肠破裂1、早期可有腹膜炎表现2、手术：简单修补小肠切除吻合：(1).裂口大或挫伤严重(2).肠管多处破裂(3).肠管大部分或完全断裂(4).肠系膜损伤影响血循环结直肠损伤1、腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染2、治疗原则：右半结肠：一期切除吻合左半结肠：修补+结肠造口→关闭（4w)直肠中上段：修补＋乙状结肠造口下段：引流＋乙状结肠造口→关闭(２-３M)