抽搐的处理20121011

1抽搐的急诊处理抽搐的概念抽搐的概念抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动或强直抽搐的主要病因抽搐的病因可分为特发性症状性抽搐的主要病因特发性：常由于先天性脑部不稳定状态所致症状性病因有:1.脑部疾病(1)感染:如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。(2)外伤:如产伤、颅脑外伤等。(3)肿瘤:包括原发性肿瘤、脑转移瘤。(4)血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。(5)寄生虫病：如脑型症疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。(6)其他①先天性脑发育障碍;②原因未明的大脑变性,如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。抽搐的主要病因2.全身性疾病(l)感染:如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。(2)中毒:①内源性,如尿毒症、肝性脑病;②外源性,如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。(3)心血管疾病:高血压脑病或Adams-Stokes综合征等。(4)代谢障碍:如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症(5)风湿病:如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。(6)其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药,还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。3.神经症如癔症性抽撞和惊厥。导致抽搐的原因V（血管病）：颅内出血、急性或慢性缺血性梗死、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、静脉窦血栓形成或淀粉样血管病。（慢性缺血性脑血管疾病是成年人初次癫痫发作的最常见的原因）I（感染）：脑膜炎（细菌、病毒、真菌）、脑膜脑炎（单纯疱疹性脑炎）或脓肿（细菌、真菌、或寄生虫病）T（外伤）：新发头部外伤（坠落伤）或者陈旧性头部外伤伴硬膜下血肿。A（自身免疫性疾病）：系统性红斑狼疮、中枢神经系统血管炎或多发性硬化（少见）N（肿瘤）：脑转移肿瘤或中枢神经系统原发瘤。S（结构性）：先天结构性缺陷M(代谢性疾病/中毒）：高或低钠血症、高或低钙血症、高或低血糖、低镁血症、甲亢、尿毒症、高氨血症、酒精中毒或戒断状态以及其他药物中毒，包括可卡因、苯环乙哌啶，苯丙胺）。I（原发性/医源性）：原发性或医源性问题导致的癫痫发作注意假性癫痫发作：阵发性状态可以是假性癫痫发作，包括：低血糖症、晕厥、扑鼻性震颤、脑卒中或TIA、肌阵挛、肌张力障碍、震颤、发作性睡病、复杂性伴头痛、惊恐发作、短暂性全面遗忘、通气过度、癔症。痫性抽搐高热性抽搐低钙性抽搐其他原因假性抽搐分类抽搐•痉挛性痫性发作•发作性痉挛各年龄组抽搐的常见原因发病机制大脑皮质抑制功能减弱外来刺激因素增强其他因素小儿高热抽搐•皮质功能发育未完全•神经髓鞘未完全形成•皮质抑制功能发育不全大脑运动神经元异常放电•感染•脑出血•脑血栓形成如:低钙血症突然发作典型发作无任何先兆持续短暂持续时间120s不被唤醒•情绪刺激不能唤醒•儿童高热，成人停药戒断不在此列抽搐发作特征（1）意识改变除轻微部分性发作，均伴意识状态改变无目的性活动如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作发作后状态•除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变•不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹（一一过性偏瘫）抽搐发作特征（2）强直-阵挛性抽搐局限阵挛性抽搐强直/局限-阵挛性1.意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10-20s2.尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁3.发作后转入昏迷状态1.一般无意识障碍2.局部阵挛性抽搐口角/眼睑/手指/足部多见3.持续时间多短暂也可达数小时/日1.发作期间有意识障碍2.发作间隙越来越短3.体温升高4.2h内控制,否则易亡临床表现临床表现全身性抽搐：以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，表现为突然意识模糊或丧失，全身强直呼吸暂停，继而四肢发生痉挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态，发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等。发作停止后意识逐渐恢复。临床表现局限性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼险、手足等。而手足搐搦症则表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈“助产士手”表现。•反常躯体运动/意识障碍•EEG一般无异常•无神经定位体征•鉴别主要靠EEG假性抽搐类似抽搐发作常见于：•癔症•晕厥•精神性疾病鉴别诊断:假性抽搐常见抽搐的特点1．手足搐搦症见于各种原因的低钙血症和低镁血症。表现为间歇发生的双侧强直性痉挛，即手指伸直内收，拇指对掌内收呈“鹰爪样”。掌指关节和腕部屈曲；常有肘伸直和外旋。下肢受累时，呈现足趾和踝部屈曲，膝伸直。严重时可有口、眼轮匝肌的痉挛。发作时意识清楚。2．全身型破伤风破伤风杆菌外毒素可阻断脊髓的抑制反射，脊髓前角运动神经元兴奋性增高，同时也使脑干广泛脱抑导致肌痉挛、肌强直，表现为张口困难、牙关紧闭腹肌僵硬、角弓反张。肌强直的特点是在抽搐间歇期仍存在；肌抽搐可为自发性，亦可因外界刺激而引起，面肌强直和痉挛形成苦笑面容，吞咽肌和膈肌受累导致饮水困难和呛咳。但神志清楚。3．癫痫4．癔病性抽搐属一种功能性动作异常。大多在精神刺激下发作，发作持续数分钟至数小时。其特点：①抽搐动作杂乱，无规律可循，不指向神经系统的某一定位损害；②无瞳孔变化和病理反射；③常伴有流泪、过度呼吸、眼活动频繁和眨眼过度；④无舌头损伤及大小便失禁；⑤发作时脑电图正常；⑥暗示或强刺激可终止其发作。5.发热惊厥常见于幼儿，发病多在6个月至5岁之间，以1~2岁为多见。体温常在39℃以上出现抽搐。发作形式多为单次，全身性强直、阵挛性发作；持续时间常在30秒钟以内，一般不超过10分钟。常见于上呼吸道感染、扁桃腺炎，少数见于消化道感染或出疹性疾病。脑电图常有节律变慢或枕区高幅慢波，在退热后1周内消失。但若无脑损害征象，并不导致癫痫。6.中毒性抽搐最常见于急性中毒。主要机制：①直接作用于脑或脊髓，使神经元的兴奋性增高而发生抽搐。大多是药物的过量，如贝美格(美解眠)、樟脑、阿托品、麦角胺、氯丙嗪、白果等；②中毒后缺氧或毒物作用，引起脑代谢及血循环障碍，形成脑水肿。临床多呈全身性肌强直阵挛性发作，少数也可呈局限性抽搐，有的可发展为癫痫状态。7．心源性(昏厥性抽搐)是指各种原因引起心排出量锐减或心脏停搏，使脑供血短期内急剧下降所致的突然意识丧失及抽搐。常见于严重心律失常、心排血受阻的心脏病或某些先天性心脏病、心肌缺血、颈动脉窦过敏、血管抑制性昏厥、体位性低血压等。其抽搐时间多在10秒钟内，较少超过15秒钟。发作时心音及脉搏消失，血压明显下降或测不到。伴有意识丧失，瞳孔散大、流涎，偶有大小便失禁。脑电图在抽搐时呈电位低平，其后为慢波，随意识恢复后逐渐正常。8．急性颅脑疾病的抽搐常见的有颅内感染、颅脑损伤、急性脑血管病等。抽搐多为强直性或阵挛性的，多与病变程度相平行，大多有脑局灶或弥散损害的征象，如头痛、呕吐、精神异常、偏瘫、失语、意识障碍、脑膜刺激征等表现。随着颅脑病变的加剧抽搐增多，甚至发展为癫痫状态脑脊液、CT、MRI等检查可有相应的阳性发现。9.药物戒断反应常服巴比妥类安眠药患者，易产生药物依赖性甚至成瘾，在突然停药后可引起严重戒断反应。表现为异常兴奋，焦虑不安、躁动甚至发生四肢抽搐或强直性惊厥。阿片类药物的戒断反应较安眠药更严重而持久。处理主要是对症治疗，并逐渐停药。10．代谢、内分泌异常有代谢、内分泌疾患，因电解质紊乱，能量供应障碍等，干扰了神经细胞膜的稳定性，而出现抽搐，同时有明显代谢、内分泌异常的临床表现。如各种疾病所致的低钙血症、低钠血症、低镁血症、碱中毒、低血糖症(血糖2.8mmol／L)等，均可致抽搐。立即肌注•地西泮10mg•苯巴比妥钠0.1g必要时:2-4小时重复控制发作后长期用抗癫痫药(同强直-阵挛性)123治疗：局限阵挛性静注射抗痫药迅速控制发作处理脑水肿全麻药:硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧鼻饲/喂服抗痫药纠正代谢障碍水电解质紊乱持续状态治疗：持续状态安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠治疗：发作间期以控制再发作为目的，合理用药改善预后随呼吸道或消化道感染，体温＞38℃出现全身抽搐发作,持续数分钟发作后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤好发4个月-4岁小儿约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见高热抽搐febrileseizures常见急症:高热抽搐诊断标准1.初期＞39℃或急骤高热开始后12h内2.过去有高热抽搐史或有家族史3.无明显中毒症状4.抽搐停止后神经系统无异常5.退热后不再发作,即可诊断迅控制抽搐降低体温防止脑损伤减少后遗症抗抽搐药物首选安定6月婴儿慎用控制感染稳定内环境高热抽搐:治疗急诊处理侧卧/仰卧，头偏呼吸道通畅减少不必要刺激防舌咬伤,监护血钙降低所致神经肌肉兴奋性增高双侧肢体强直性痉挛腱反射功能亢进，发作时意识清醒Ca＜2.2mmol/L：P＜1.29mmol/L手足搐搦症：间歇性双上肢肌肉痉挛典型者－－“助产士手”低钙性抽搐lowcalciumseizures低钙性抽搐低钙性抽搐：急救1•10%葡萄糖酸钙/5%氯化钙静注•10min•可以8-12h重复•防止心律失常•＜50mg/min3反复抽搐•吸氧•地西泮•苯巴比妥•10%水合氯醛.2补钙•乳酸钙•枸橼酸钙•碳酸钙•VitD癫痫症状性特发性隐源性运动/感觉/自主神经精神意识障碍状态关联性癫癫痫（epilepsy）发作是大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍的反复发作的慢性综合征癫痫发作临床表现鉴别诊断•EEG：癫波形•脑血管造影•头颅断层扫描•排除其他发作性疾病诊断•详细的病史•发作的特点•查体/实验室检查无阳性癫诊断/鉴别诊断急救生命体征监护，必要时脑电监护保持呼吸道通畅吸氧固定四肢防脱臼置于安全通风地头偏侧，防误吸解开衣扣癫痫：急救1.地西泮首选药物2.氯硝西泮起效快1.利多卡因上述不能控制时不降低意识水平起效快2.异戊巴比妥钠地西泮/苯妥英钠不能控制时其他：•水和氯醛•苯巴比妥•丙戊酸钠酌情选择使用持续状态处理：药物132治疗脑水肿•癫、脑水肿相互促进•需积极治疗脑水肿并发症治疗其他：•维持呼吸/循环•改善内环境•控制高热•抗感染持续状态处理：并发症谢谢!