呼吸系统疾病合理用药

1呼吸系统常见病的诊断与药物治疗甘肃省人民医院张方Email：[e-mail]2主要内容急性上呼吸道感染支气管哮喘社区获得性肺炎慢性阻塞性肺疾病3急性上呼吸道感染4概况约90%由呼吸道病毒感染引起仅10%由细菌、支原体或衣原体感染引起发病率高，成人每年可发病1～3次，儿童发病2～7次，具有一定传染性。起病急，有自限性，大多在一周内好转。临床表现多样，轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。5诊断要点季节变换、受凉、接触等咽痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咳痰，发热、头痛、乏力、肌肉酸痛等外周血白细胞大多在正常范围，X光胸片正常。流行病学史临床表现实验室与影像检查某些疾病早期表现为急性上呼吸道症状，临床需要加以关注及甄别。6药物治疗原则不主张常规使用抗菌药物！！！适当休息多饮水不用药物对症治疗，如解热镇痛乙酰氨基酚或阿司匹林抗病毒治疗金刚烷胺莲花清瘟只有继发细菌感染时，才需加用抗菌药物ABCD7当医生认为的急性上呼吸道感染经正规治疗后难以痊愈，一定要考虑是否存在其他问题，如是急性上呼吸道感染吗？排除了以急性上呼吸道感染为临床表现的其他疾病吗？是否需要拍片？……切忌执着地按照“感冒”治疗！温馨提示8支气管哮喘9定义是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关。广泛多变的可逆性气流受限，气道重塑。反复发作性的喘息、气急、胸闷等。可自行缓解或经治疗缓解。10哮喘病人正常人哮喘本质：气道慢性炎症11全球哮喘控制现状全球哮喘患者至少有3亿人中国哮喘患者约3000万人西欧哮喘患者达到GINA定义的哮喘控制比例仅为5.3%（1999-2004）拉丁美洲2.4%（1999-2004）亚太地区2.5%（2006）美国45%（2005）加拿大47%（2004）12中国哮喘患者的控制率为28.7%（一线城市三甲医院呼吸专科门诊）全国哮喘控制现状及认知水平的调查.中国哮喘联盟20082008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查控制的定义：按GOAL研究中的完全控制和良好控制标准全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.2008.13炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素个体过敏体质、遗传因素哮喘发病机制14急性炎症时间慢性炎症气道重塑哮喘炎症发展过程15诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性（FEV1）≥12%以上且FEV1增加绝对值≥200ml最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘16哮喘的分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)17分级肺功能临床特点间歇状态（第1级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次轻度持续（第2级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%症状≥每周1次，但每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但每周1次中度持续（第3级）FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次重度持续（第4级）FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状病情严重程度的分级18支气管哮喘治疗控制药物缓解药物沙丁胺醇溶液或气雾剂•白三烯调节剂•色甘酸钠缓释茶碱吸入激素长效支气管扩张剂治疗目标：达到哮喘的良好控制需要每天使用并长期维持急救药，有症状时按需使用全身激素氨茶碱丙酸倍氯米松气雾剂1920鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞变态反应性肺浸润复发性多软骨炎喘，不代表一定是哮喘！！不喘，不代表没有哮喘！！21社区获得性肺炎2223定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患感染的肺实质（包括肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后在潜伏期内发病的肺炎，又称院外获得性肺炎。24诊断标准1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。25临床表现1、细菌性肺炎的临床特征：症状：发热，呼吸道症状突出，咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等体查：肺部啰音、肺实变化验：白细胞升高，中性粒细胞比例升高致病微生物：常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液、脓胸、肺脓肿治疗：抗生素治疗多有效26临床表现2、非典型病原体所致肺炎的临床表现：症状：干咳为主，痰少，肺外表现常见（发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等）体征：肺部啰音、肺实变较轻。化验：白细胞升高不明显，以中性粒细胞升高为主。致病微生物：非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌并发症：很少见脓胸、肺脓肿治疗：β内酰胺类抗生素无效。27药物治疗原则调整用药经验治疗根据病原学结果及临床疗效调整用药根据病原体对药物敏感性及耐药性进行经验性治疗推测病原体明确诊断推测可能的病原体28经验抗感染的基本原则①确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎②根据病情严重度评估进行分级治疗③尽早开始初始的经验性抗菌治疗④重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗⑤参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药⑥参考药物经济学评价选择药物29治疗48h~72h后评估可维持原有治疗病情稳定改用口服抗生素考虑以下原因1、抗菌药使用不当，病原体对初始治疗耐药2、特殊病原体感染3、非感染性疾病误诊为肺炎4、出现其他并发症症状明显改善病情无改善或恶化执行序贯疗法和降阶梯疗法30不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议A、青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素类（青霉素、阿莫西林等）+大环内酯类口服头孢唑林静滴+大环内酯类口服疗程1-2周31不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议B、老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代头孢菌素（头孢呋辛）单用或联合大环内酯类阿莫西林克拉维酸联合大环内酯口服左氧氟沙星（0.5）静滴重症肺炎：头孢曲松或头孢他啶+阿奇霉素静滴32不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议C、需人院治疗但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类静脉注射呼吸喹诺酮类头孢他啶、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类33不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议D、需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染的危险因素：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类厄他培南联合静脉注射大环内酯类34不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议D、需入住ICU的重症患者B组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素（平均住院时间、进行气管插管（或切开）和机械通气及亚胺培南、大环内酯类、喹诺酮类等抗生素的使用等）：A组常见病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联合氨基糖苷类具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类35重症肺炎的诊断标准符合下列标准中1项或以上者可诊断重症肺炎，若符合CAP定义，可诊断为重症CAP。需密切观察，积极救治，有条件时收入ICU治疗：①意识障碍②呼吸频率30次/min③PaO260mmHg，Pa02/FiO2300，需行机械通气治疗④动脉收缩压下降50%⑤少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗36鉴别诊断肺结核（结核中毒症状，辅助检查）肺癌（消瘦、咯血痰、淋巴结肿大）急性肺脓肿（大量分层的黄臭痰）肺栓塞（胸痛、咯血、下肢血栓）37CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；CAP诊断后应及时用药，及时评价，然后根据患者情况决定下一步治疗；危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。温馨提示38慢性阻塞性肺疾病39可预防、可治疗的常见病、多发病是一种慢性非特异性炎症气流受限为不完全可逆，进行性加重与吸入有害气体、颗粒相关合并症、急性加重次数与预后相关是慢性肺源性心脏病最常见的原因可导致呼吸衰竭定义40中国COPD患病率40岁及以上人群：8.2%（约4300万）男性：12.4%女性：5.1%城镇：8.8%农村：7.8%每年死亡128万人，平均每分钟死亡2.5人41中国COPD患者最常见的症状是……0%5%10%15%20%25%咳嗽咳痰呼吸急促喘息发作1周中绝大多数时间存在症状的患者比例（%）24%24%15%8%何权瀛等.中国呼吸与危重监护杂志2009;8(2):117-121.4142中国COPD患者感到最痛苦的是……34%32%23%4%4%3%运动受限呼吸短促疾病不断进展治疗费用生活质量不断下降其他何权瀛等.中国呼吸与危重监护杂志2009;8(2):117-121.42434445COPD---病理生理COPD气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压全身合并症46所有具有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰症状以及有危险因素暴露史的病人都应该考虑COPD临床诊断吸入支气管扩张药FEV1/FVC70%，FEV180%预计值存在持续的气流受限需要进行肺功能检测来明确诊断诊断为COPDCOPD临床诊断474849COPD病程分期急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。50COPD常用治疗药物支气管舒张剂：沙丁胺醇异丙托溴铵氨茶碱祛痰剂：氨溴索、溴已新抗菌药物：青霉素、头孢类、喹诺酮类、阿