病理学：酸碱平衡紊乱

Acid-basedisturbance第十章酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏如动脉血pH7.45或7.35酸碱平衡：机体通过调节，维持体液pH值在相对恒定范围的过程，如动脉血pH7.35~7.45第一节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标酸碱平衡紊乱的分类常用检测指标及其意义一、酸碱平衡紊乱的分类血液正常pH范围：7.35～7.45[HCO3-]/[H2CO3]=20/1[H2CO3]↑呼吸性酸中毒血液pH↓→酸中毒[HCO3-]↓代谢性酸中毒[H2CO3]↓呼吸性碱中毒血液pH↑→碱中毒[HCO3-]↑代谢性碱中毒二、反映酸碱平衡状况的常用指标pH值动脉血CO2分压（PaCO2）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(SB/AB)缓冲碱(BB)碱剩余(BE)阴离子间隙(AG)第二节单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒一、代谢性酸中毒概念：ECF[H+]↑和/或HCO3-丢失引起血浆[HCO3-]↓为特征的酸碱平衡紊乱㈠原因和机制：[HCO3-]↓[H+]↑碱性消化液丢失↑肾重吸收↓皮肤：大面积烧伤渗出↑固定酸生成↑固定酸摄入↑肾泌氢↓血钾↑（二）机体的代偿调节血液细胞内外离子交换的调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用血液及细胞内外离子交换的缓冲调节血液的缓冲H+↑H＋＋HCO3-H2CO3CO2＋H2O肺H＋＋Buffer-HBuf缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗2-4小时起作用，易引起高钾血症H+K+细胞内外离子交换的缓冲作用外周化学感受器肺的调节H＋↑呼吸中枢兴奋呼吸频率幅度↑CO2排出↑作用迅速强大，30分钟见效，12-24小时达高峰最大极限：PaCO2↓10mmHgPaCO2↓[H2CO3]↓[HCO3-]↓pH↑肾脏的代偿调节作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久由肾脏疾病引起者代偿作用差（三）代酸对机体的影响心血管系统室性心律失常(H+-K+交换↑→血钾↑→传导阻滞/室颤)心肌收缩力↓([H+]↑→Ca2+与肌钙蛋白结合↓/Ca2+内流↓/肌浆网释放Ca2+↓/肾上腺素释放↑)血管系统对儿茶酚胺的反应性↓→血管扩张、血压↓→休克中枢神经系统中枢抑制/呼吸中枢麻痹→死亡pH↓→氧化酶活性↓→氧化磷酸化↓→ATP↓→脑供能↓pH↓→谷氨酸脱羧酶活性↑→γ-氨基丁酸↑→中枢抑制（三）代酸对机体的影响骨骼系统伴慢性肾衰→骨骼钙盐释放↑→小儿生长迟缓、纤维性骨炎、佝偻病/成人骨软化症（三）代酸对机体的影响（四）防治原则防治原发病纠正水/电解质紊乱(血钾、血钙)恢复血容量改善肾功能碱性药物的应用轻症口服补碱(碳酸氢钠)重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大二、呼吸性酸中毒概念：CO2排出障碍/吸入↑引起血浆[H2CO3]↑为特征的酸碱平衡紊乱㈠原因和机制：CO2排出障碍CO2吸入↑呼吸中枢抑制呼吸道阻塞呼吸肌麻痹胸廓病变肺部病变人工呼吸器通气量↓空气中CO2含量↑㈡机体的代偿调节细胞内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用细胞内的缓冲调节作用迅速缓冲作用有限不能完全代偿CO2+H2OH++HCO3-Hb-↓HHbCO2+H2OH2CO3CAK+H++HCO3-H2O+CO2H2CO3CACl-肾脏的代偿调节作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑起效慢，3-5天达高峰效率高，作用持久轻/中度慢性呼酸可能代偿㈢呼酸对机体的影响心血管系统CO2直接舒张血管的作用→脑血管扩张、颅内压↑→持续性头痛心律失常(H+-K+交换↑→血钾↑→传导阻滞/室颤)㈣呼酸对机体的影响中枢神经系统CO2麻醉精神错乱、震颤、谵妄→昏迷(肺性脑病)脑脊液pH↓↓(CO2易于通过血脑屏障)氧化酶活性↓→脑供能↓γ-氨基丁酸↑→中枢抑制㈤防治原则防治原发病去除呼吸道梗阻兴奋呼吸中枢使用人工呼吸器改善通气功能，↓PaCO2慎用人工呼吸器肾功能正常者慎用碱性药物