认识糖尿病-k

史萍糖尿病概念糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的并发症由胰岛素分泌缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍导致的糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍遗传因素环境因素共同作用慢性高血糖多器官并发症代谢性疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009糖尿病和胰岛素糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的并发症徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;44-55.常用检测项目检测意义1.血糖了解点血糖水平2.HbA1c反映2-3个月体内平均血糖水平3.OGTT诊断糖尿病或IGR(糖尿病前期）4.尿糖测定可间接反映血糖水平5.血尿酮体测定诊断DKA和酮症6.尿微量白蛋白糖尿病肾病的早期筛查7.血浆胰岛素/C肽测定判断胰岛β细胞功能8.胰岛自身抗体（ICA/IAA/GAD）辅助判断分型9.血生化、血脂等综合评价自我血糖监测（SMBG）监测时间点适用范围餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）餐后2h血糖空腹血糖已获良好控制，但HbA1C仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖的影响者睡前血糖注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素者夜间血糖胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖动态血糖监测（CGMS）可提供血糖波动幅度和漂移情况，能更好指导临床治疗两点法◦空腹8～10小时于晨7～9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：意义◦诊断糖尿病或糖尿病前期状态注意事项◦血标本尽早送检◦前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g◦停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7天◦试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动中国2型糖尿病防治指南2010年版时间0min30min60min120min中国2型糖尿病防治指南2010年版•长期控制血糖最重要的评估指标•指导临床调整治疗方案的重要依据之一反映近2~3月机体内的平均血糖水平正常值4～6%，达标值＜7%治疗之初至少每3个月检测一次；治疗达标后可每6个月检查一次多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定中国2型糖尿病防治指南2010年版无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控制目标：阴性肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义作为血糖监测的补充尿酮体迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2010年3月.尿酮体阳性血糖测定饥饿性酮体：人体在饥饿情况下由体内脂肪大量分解而产生鉴别方法有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒，需尽快治疗糖尿病性酮体：由于患者体内胰岛素严重缺乏和拮抗胰岛素的激素分泌过多造成酮体在体内堆积；病情多危急方法*正常人微量白蛋白尿显性白蛋白尿24小时尿白蛋白定量（mg）[需留取24小时尿液，并注意标本保存]＜3030~300＞300尿白蛋白排泄率（μg/min）[选取过夜尿/4或8小时尿液]＜2020~200＞200尿白蛋白/肌酐（μg/mg）[可留取任意时点尿，但国际推荐晨尿]＜3030~300＞300*检查期间需避免剧烈运动、泌尿系感染、急性血压升高、短期高血糖等影响因素廖二元等主编.内分泌学(第二版).人民卫生出版社,2010年6月.•放免法：5-20μU/ml血浆胰岛素•0.8-3.0ng/ml（空腹）血浆C肽测定•反映胰岛素储备和反应能力;根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗意义图：胰岛素释放试验中正常人、T1DM与T2DM肥胖者人血浆胰岛素浓度对比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2010年3月.临床常用的自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)胰岛细胞抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAA)酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体(IA-2)协助分型，有助于鉴别诊断；但不能作为诊断的必要依据如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗体可出现阳性中国2型糖尿病防治指南2010年版•应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱，有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症•定期复查便于及时监测并发症的出现：尿常规、微量白蛋白检查视力及眼底足背动脉搏动及神经病变血脂、肝肾功能测量血压、体重心电图其他检测项目及意义糖尿病和胰岛素糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的并发症多数患者常无临床自觉症状典型表现为“三多一少”不典型表现有：中国2型糖尿病防治指南(科普版）2009年陆再英，钟南山主编.内科学(第七版).人民卫生出版社.搔痒视物不清饥饿疲倦皮肤干燥多尿多饮多食体重下降糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷后2h血(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖尿病症状(高血糖所致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)加随机血糖(一天中任意时间的血糖)或≥11.1空腹血糖(空腹状态指至少8小时没有进食热量)或≥7.0葡萄糖负荷*后2小时血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致临床分型机制/特点1型糖尿病•T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病•以遗传为基础、环境为诱因，诱发胰岛β细胞自身免疫反应•β细胞数量显著减少和消失，导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病•遗传易感性、肥胖、不健康生活方式共同作用•能量摄入与消耗之间失去平衡所引起的胰岛β细胞功能缺陷•导致胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗，胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢的能力下降，或两者共同存在妊娠糖尿病•妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病其他特殊类型糖尿病病因学相对明确的一些高血糖状态•胰岛β细胞功能遗传性缺陷•胰岛素作用遗传性缺陷•胰腺外分泌疾病•内分泌疾病•药物或化学品所致•感染•不常见的免疫介导糖尿病•其他糖尿病相关遗传综合征特点1型糖尿病2型糖尿病发病年龄多＜30岁，高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状多有2型糖尿病家族史急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高渗性高血糖状态胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟抗体ICA、GAD、ICA512阳性ICA、GAD、ICA512阴性治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD也需胰岛素徐曼音主编.糖尿病学,上海科学技术出版社;2010年2月第2版;116-7.•胰岛β细胞功能减退比2型快，但至少半年不依赖胰岛素治疗；•ICA、GAD抗体阳性•治疗：如起病时代谢状态良好，可考虑使用除磺脲类外的其他降糖药，否则需尽早使用胰岛素•胰岛β细胞功能减退缓慢，常5-10年•ICA、GAD抗体阴性•治疗：饮食+运动+OAD，也需胰岛素发病年龄相似，多45岁左右可伴肥胖起病缓慢，早期通常多无自觉症状均存在胰岛素抵抗急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低慢性并发症如眼、肾及大血管并发症亦无明显差异相同点中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后妊娠者妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病行OGTT试验，满足以下2个时点即可诊断：★空腹血糖＞5.3mmol/L★1h血糖＞10mmol/L★2h血糖＞8.6mmol/L★3h血糖＞7.8mmol/L中国2型糖尿病防治指南2010年版定义•年龄60岁的糖尿病患者•我国患病率达20%以上，绝大多数为T2DM临床特点•起病缓慢，“三多一少”典型症状较少见•部分以并发症为首发•部分有潜在伴随疾病•少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退•急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重治疗特点•老年人常伴器官功能减退，选择口服降糖药需注意适应证和禁忌证•血糖控制目标应个体化，可略宽于一般人糖尿病和胰岛素糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的并发症高血糖危象糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征低血糖糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）特点胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现常见诱因急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩等临床表现轻度：糖尿病酮症；中度：酮症+轻至中度酸中毒；重度：酸中毒伴/无意识障碍，二氧化碳结合力低于10mmol/L实验室诊断参考标准尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高在4.8mmol/L以上尿糖阳性或强阳性；血糖升高在16.7~33.3mmol/L血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高治疗胰岛素：小剂量持续静脉滴注,0.1U/kg·h；血糖降至13.9mmol/L,减至0.05~0.1U/kg·h补液；纠正电解质紊乱和酸中毒；去除诱因，治疗并发症预防有效控制血糖，预防和及时治疗感染及其他诱因等中国2型糖尿病防治指南2010年版特点多发生于老年2型糖尿病，是严重急性并发症之一临床表现严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍实验室诊断参考标准血糖≥33.3mmol/L有效血浆渗透压≥320mOsm/L血清碳酸氢根≥15mmol/L尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性治疗积极补液，纠正脱水，去除诱因，治疗并发症小剂量胰岛素静脉输注控制血糖纠正水电解质和酸碱失衡预后差，死亡率高分类：◦无症状性低血糖◦症状性低血糖◦严重低血糖：需旁人帮助，常伴意识障碍临床表现：◦交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等◦中枢神经症状：神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷◦行为异常或其他非典型症状◦夜间低血糖常难发现诱因：降糖药物使用不当；未按时进食或进食过少；酒精摄入，尤其空腹饮酒；运动量增加等危害：导致患者不适甚至生命危险；达标障碍中国2型糖尿病防治指南2010年版中国2型糖尿病防治指南2010年版低血糖已纠正：•了解发生低血糖原因，调整用药;伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标•注意低血糖诱发的心、脑血管疾病•建议患者常进行自我血糖监测；有条件者可动态血糖监测•对患者实施糖尿病教育，携带急救卡;儿童或老年患者的家属进行相关培训低血糖未纠正：•静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素•注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长,可能需要长时间葡萄糖输注•意识恢复后至少监测血糖24-48小时血糖仍≤3.9mol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mol/L,继续50%葡萄糖60ml静脉注射每15分钟监测血糖1次意识清楚者给予50%葡萄糖液20ml静推或胰高糖素0.5~1mg，肌注口服15～20g糖类食品(葡萄糖为佳)意识障碍者怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9mol/L以上，但距离下一餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物中国2型糖尿病防治指南2010年版微血管糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管心脑血管病下肢血管病变糖尿病足糖尿病视网膜病变•工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病•终末期肾病的首要原因4中风•心血管死亡和中风增加2～4倍2糖尿病神经病变•非创伤性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病•糖