合肥市职工生育保险待遇申报表

合肥市职工生育保险待遇申报表单位名称:填表日期：年月日参保职工姓名性别年龄社会保障卡号身份证号独生子女父母光荣证号生育或流产医疗机构名称生育或流产时间申报待遇项目（）异地生育（）异地急诊生育（）异地急诊流产（）本地流产、引产津贴（）男职工护理假补贴（）子宫外孕津贴（）独生子女父母光荣证津贴（）产前检查______________申报人签字联系电话备注及须知：1、领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、结婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小结（剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记录复印件）、费用发票及费用明细清单；产前检查费：孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。2、领取本地定点医疗机构流产、引产津贴需提供的材料：门诊：申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据(医院章)、门诊收费清单、结婚证（及复印件）、《申报表》加盖单位公章。住院：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证（及复印件）、《申报表》加盖单位公章。3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、独生子女父母光荣证原件（及复印件）。4、申请男职工护理假补贴需提供的材料：申报人社会保障卡、生殖保健服务证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小结、费用发票、结婚证（及复印件）、女方户口簿（及复印件）。5、领取子宫外孕津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证（及复印件）、费用发票及费用明细清单。