病历书写规范

病历书写•完整的病历应包括：1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回顾6、个人史7、婚姻史8、月经生育史9、家族史10、体格检查（专科情况）11、辅助检查12、病历摘要13、诊断一般项目问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。1．姓名记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2．性别可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。4．婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。8．入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。4主诉（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，20个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。5现病史现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。主要包括以下内容：1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛6现病史2、主要症状的特征及发展变化情况（2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。7现病史3、伴随症状疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。4、诊治经过既发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。5、一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。8既往史既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括：1、以往健康情况健康或体弱2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。9系统回顾(systemsreview)（1）传染病史如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩红热、疟疾等。（2）呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。（3）循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。（4）消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。（5）泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（6）造血系统有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。（7）内分泌及代谢障碍疾病有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。（8）神经系统有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。（9）关节肌肉骨骼系统有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。（10）其它有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。（11）手术及外伤史如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症10个人史(personalhistory)1．出生地及居住地某种传染病或地方病的关系，如SARS。2．生活与饮食习惯烟、酒等嗜好的时间与摄入量。3、职业和工作条件工种、环境与疾病的关系等。4、生活和职业道德爱滋病5、月经史(menstrualhistory)月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经期症状、月经量和色、末次月经日期（LMP）、闭经日期、闭经年龄。6、婚姻生育史：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。并记录计划生育措施。7、家族史(familyhistory)遗传及传染病史。11体格检查•体格检查(physicalexamination)概述•体格检查的基本方法•体格检查的注意事项•基本检查法1.视诊(inspection)2.触疹(palpation)：浅部和深部触疹法3.叩诊(percussion)：叩诊方法和叩诊音4.听诊(ausculation)：直接和间接听诊法5.嗅诊(smelling)辅助检查•入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。应分类产按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。病历摘要•简明扼要，高度概述病史要点，体格检查，实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超300字为宜。诊断