放射性核素治疗

第十七章放射性核素治疗福建省立医院核医学科林志毅第一节放射性核素治疗的基础一.放射性核素治疗的原理概述利用机体能高度选择地聚集在病变组织的化合物作为载体，将放射性核素靶向运送到病变组织或细胞，使放射性核素与病变细胞紧密结合，随后，放射性核素衰变发射出射线，通过辐射引起的生物学效应，达到治疗目的。二.常用的治疗作用放射性核素：1.α粒子发射体：LET（传能线密度）：是指射线粒子在单位距离内释放的能量。2.β射线发射体：目前应用最广泛的一类核素。3.通过电子俘获或内转换发射俄歇电子和内转换电子的核素：125I第二节内分泌疾病的治疗放射性碘（131I）含有中能射线（0.6Mev）---用于治疗含有较高能的射线—用于显像物理半衰期8.02天有效半衰期0.5~7天一.131I治疗甲状腺功能亢进症►甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。►131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。►131I发射β射线在组织中的射程平均1mm，最长2.2mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。1.治疗原理甲状腺组织可以受到131Iβ射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。因此，只要131I剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，达到治疗目的。2.适应证和禁忌症：⑴适应证：①Graves甲亢患者。②对抗甲状腺药物过敏或抗甲状腺药物疗效差或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或手术后复发的青少年及儿童Graves甲亢患者。③Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。④Graves甲亢伴房颤的患者。⑤Graves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗疗效差，摄碘率增高的患者。⑵禁忌症：①妊娠和哺乳患者②急性心肌梗死患者③严重肾功能障碍的患者治疗前准备禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺激素和TSH水平进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量病情较重的患者，131I治疗前对症治疗签署治疗知情同意书3.治疗方法►131I治疗剂量的确定（1）固定剂量法：（2）计算剂量法：计划量（MBq或μCi/g）×甲状腺重（g）131I治疗量=（MBq或μCi）甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定:2.964.44MBq(80120μCi)之间。决定剂量时应注意的因素甲状腺大小、质地131I在甲状腺内的有效半衰期年龄病程是否使用抗甲状腺药物治疗碘[131I]化钠口服溶液(简称131I)应空腹口服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收。给药方法131I治疗后的注意事项注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。病情严重者，服131I23天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。勿揉压甲状腺。1月内禁含碘食物和药物。服治疗量131I后，女病人半年内避孕。辅助用药和综合治疗（1）与抗甲状腺药物综合应用（2）与β肾上腺素能受体阻断剂合用（3）甲亢伴突眼病人综合治疗：同时使用糖皮质激素类药物；一旦甲状腺激素水平降至正常即予甲状腺激素疗效评价和随访显效时间►开始显效时间：23周►明显显效时间：23月，部分病人半年•痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常•好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常•无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低•复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高•甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高疗效评价的标准总体疗效评价一次治愈率：52.6%77%有效率：95%以上无效率：2%4%复发率：1%4%男性，29岁，甲亢病史多年。症状：典型高代谢症群。体征：甲状腺明显肿大，轻度眼突，心率109次/分，手震（+）实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。吸131I率：3hr：46.5%；24hr：85.4%。131I治疗后半年症状：高代谢症状消失。体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率78次/min，手震颤（-），体重增加。实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。吸131I率：3Hr：25.8%，24Hr：48%随访时间：治疗后23月开始随访指标：症状体征改善情况检测血清甲状腺激素水平TSH水平等►再次治疗指征：经第一次131I治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈，或有疗效但又复发者。间隔36个月►再次治疗剂量：无明显疗效或加重者可增加剂量；有疗效未愈者减少剂量重复治疗治疗反应及处理早期反应及处理：2周内出现的反应为早期反应1．全身反应：对症治疗2．局部反应：持续一周左右可自行消退，不需特殊处理①甲状腺激素释放入血②机体对儿茶酚胺敏感性增高③对甲状腺激素的耐受力低下④应急状态下，交感神经活力增强，如精神刺激、感染、过度劳累、可诱发甲亢危象甲亢危象（thyroidstorm)发生原因甲亢危象的治疗原则：预防为主①抑制甲状腺激素的合成和分泌②迅速降低循环和周围组织中甲状腺激素水平③减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用④抑制组织对甲状腺激素的反应和补偿肾上腺皮质功能的不足⑤保护各器官系统，防止其衰竭积极消除诱因原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与剂量成正相关；个体敏感性处理：严格掌握适应证，准确计算剂量及时给予甲状腺激素替代治疗甲状腺功能低下早发甲低：治疗后一年内发生的甲低晚发甲低：一年后发生的甲低原因：不清楚与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且以每年2%3%的比例递增非131I治疗所特有与自身免疫功能有关处理：早期发现，及时替代治疗手术：复发率低，并发症多。费用贵。很少采用。内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应。131I：疗效好、简便安、并发症少、费用低；永久性甲低。美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69％，抗甲状腺药物治疗30％，外科治疗仅1％各种治疗方法优缺点：二.131I治疗分化型甲状腺癌分化型（DTC）甲状腺乳头状癌滤泡状癌混合型癌髓样癌未分化癌甲状腺癌病理类型分为：因DTC细胞的分化程度较高，部分保留了摄取131I的功能，而摄取碘，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。1.原理：2.适应证与禁忌症：⑴适应症：①所有DTC患者术后有残留甲状腺组织，其摄131I率大于1％，甲状腺显像有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I去除残留甲状腺组织。②DTC病人经手术切除原发灶，131I去除残留甲状腺组织后，复发灶或转移灶不能完全切除，经131I显像显示病灶浓聚131I，一般情况良好者.③HTG水平升高，高度提示体内有微小DTC病灶者。⑵禁忌症：妊娠和哺乳患者；手术创口未愈者；WBC3.0x109/L；肝、肾功能严重损害者；►从整个治疗过程来看，131I治疗包括两个关系密切的阶段，即131I清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织阶段（简称为清甲）和131I治疗甲状腺癌转移病灶阶段（简称为清灶）。3.治疗方法：⑴治疗前准备：a尽量切除原发灶及正常甲状腺组织以减少131I的用量b.忌含碘食物及药物4周。c.停甲状腺激素4-6周，通过监测确认TSH升高，可行131I去除。d．常规查血常规、肝、肾功，X光胸片及ECG。e．测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常规行甲状腺显像。a.减少复发率及死亡率b.提高转移灶摄碘功能：有利于发现及治疗转移灶c.方便随访：提高Tg对复发和转移灶的检出d.131I治疗后行全身显像，可以发现微小功能转移灶，有利于制定病人随访和治疗方案（2）131I去除残留甲状腺治疗意义---►给药：一般给予3.7GBq(100mCi)的131I.►服药后5－7天进行全身显像(131I-WBI)，以观察有无功能性转移灶。►服131I后24小时可开始服甲状腺激素目的①纠正甲低，替代作用②尽快抑制体内TSH⑶治疗DTC转移灶：131I剂量的确定：骨转移肺转移甲状腺床复发、颈部淋巴结转移服药后5-7天行全身显像服131I后24小时开始补充甲状腺激素颈部、上纵隔淋巴结、双肺及骨转移。131I全身显像右颈部及左锁骨区多发淋巴结、骨转移灶131I全身显像99mTc-MDP全身骨显像131I治疗剂量显像骨显像4.疗效评价：⑴131I去除DTC术后残留甲状腺组织：效果评价：在甲状腺激素低下、TSH升高的情况下，甲状腺吸131I率小于1％，诊断剂量的131I显像甲状腺部位无显影，为完全去除，否则为不完全去除，要进行重复治疗。（2）治疗转移灶疗效判断治愈：131I-WBI检查未发现转移灶，Tg＜1μg/L好转：转移灶部份消除Tg降低无效或加重：病灶无变化出现新的病灶Tg升高一次未治愈可再次治疗，直至所有转移灶消失两次治疗间隔时间一般应3月确定131I剂量原则同前重复治疗分化型甲状腺癌肺部、颈部等多处转移131I治疗01/03/2002（治疗前）11/09/2002（第一次治疗半年后复查）13/03/2003（第二次治疗后复查）17/12/2003（第三次治疗后复查）01/03/2002（治疗前）27/02/2003（治疗后复查）分化型甲状腺癌肺部、颈部等多处转移131I治疗骨转移头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗腮腺炎：通过嚼咬维生素C、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）近期副反应（3）副反应和并发症及其处理远期并发症放射性肺炎或肺纤维化1.有专用隔离设施，污物贮存和排放设施的病房中进行2.住院期间病员的小便及排泄物应按卫生防护要求处理后排入专用污物贮存池内。3.待体内放射性达到1100MBq(30mCi)以下时才能解除隔离和出院放射防护问题5.进展：⑴治疗剂量131I全身显像的临床应用价值：⑵维甲酸：使部分失分化的DTC病灶发生再分化，恢复肿瘤细胞的摄碘能力。⑶增强DTC转移灶摄取131I功能的措施：提高TSH水平降低体内碘池：利尿剂延长DTC病灶内131I的滞留时间：锂制剂(4)131I显像阴性和Tg升高的DTC患者的处理DTC131I治疗的特征►治疗简单有效:►单次或简单多次、口服液体治疗►治疗周期比较长►有大剂量辐射:病人和医护人员以及社会公众都需要辐射防护►循证医学的典范DTC最佳治疗方案:三步治疗方案1.手术2.131I去除3.甲状腺激素替代治疗复发率最低，死亡率较单一手术治疗降低3.85.2倍。三.131I治疗自主功能性甲状腺结节1.原理：自主功能结节分泌过量的甲状腺激素，抑制TSH的分泌，致使正常甲状腺组织摄131I功能下降。给予治疗剂量的131I时，自主功能性结节摄取大量131I，131I发出的β射线发挥治疗作用；被抑制的正常甲状腺自主不摄取或极少量摄取131I，所以接受的辐射剂量很小，不被损害。2.适应证和禁忌症：⑴适应证：自主功能性甲状腺结节，伴发心律不齐，有手术禁忌症或不愿手术者。⑵禁忌证：妊娠和哺乳者；临床上不适于采用甲状腺激素作为131I治疗前后辅助用药者；自主功能性结节摄131I率过低者.3.治疗方法：⑴病人准备：禁碘等与131I治疗甲亢相同，除此之外，应保护结节外甲状腺组织。⑵131I治疗剂量的确定：⑶疗效评价：治愈率67％，好转率32％，无效率1％四.131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤1.原理：131I-MIBG能作为肾上腺素的前身物质被肾上腺髓质和交感神经分布丰富的组织器官所摄取，能在嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶、神经母细胞瘤病灶及甲状腺髓样癌、类癌瘤等病灶中浓聚。131I衰变发射β射线，辐射效应杀伤或抑制肿瘤细胞，达到治疗的目的。2.适应证和禁忌症：（1）适应证：（2）禁忌症：3.治疗方法：（1）病人准备：①停用影响131I-MIBG被摄取的药物②治疗前3天开始卢格氏液封闭甲状腺（2）给药(131I-MIBG)：3.7～11.1GBq4.临床应用：（1）嗜铬细胞瘤：95%以上病灶能摄取131I-MIBG，因此疗效好。131I-MIBG