青山泉镇高危人群发现与干预工作方案(1)

1青山泉镇（慢性病）高危人群发现与干预工作方案青山泉社区卫生服务中心依照《贾汪区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》（贾政办发[2011]34号文）和《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作手册》（试行）的要求，为切实做好我镇（慢病）高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。一、工作目标广泛宣传（慢性病）高危人群发现与干预工作，为（慢性病）高危人群建立健康档案，掌握我镇（慢性病）高危人群分布情况，开展高危人群生活方式干预指导工作及深入开展全民健康生活方式行动，提高我镇居民的整体素质。二、主要指标高危人群的发现：（一）社区卫生服务中心（站）建立35岁以上首诊（包括复诊）测血压制度，测压率达到90%以上，争取100%的测压率。（二）每2年1次为机关、企事业单位职工体检的单位覆盖率达到50%以上，争取达到80%，发现高危人群建立档案且有随访记录。（三）在社区卫生服务中心、站或公共场所设立健康指标自助检测点（即：“健康加油站”也是自助式体检点），年内建立10个，力争完成全镇全部17个以上的“健康加油站”。自助式体检点提供包括：身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务以及12种最低含有6种关于慢病知识的宣传材料。（四）社区卫生服务中心、站每年开展一次主动筛查高危人群工作。（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。2高危人群的干预：2012年以基线调查数据（社区诊断、监测、专项调查）评断，高危人群标准（附后）知晓率逐年递增30%。人群体重知晓率70%及以上，腰围知晓率达70%及以上、血压知晓率达到70%及以上。人群血糖知晓率达到30%及以上。口腔卫生：幼儿园及小学儿童龋齿的充填率在2010年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。三、工作内容1.实行门诊首诊（包括复诊）测血压，为高危人群建立居民电子健康档案，随访管理进行干预，动态掌握慢性病高危人群的健康状况，做好登记（表1）。2.动态监测与定期随访。①对具有一项（慢性病）高危人群危险因素特征者要定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（表2）。②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（表3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合3理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。5.社区卫生服务中心设立健康自助检测点（健康加油站），张贴统一标识，将《健康指标标准范围》（表5）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备设备，用于测量身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（表4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。6、在幼儿园、学校开展适龄儿童口腔窝沟封闭项目，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行填充。四、保障措施（一）职责社区卫生服务中心、站按照工作方案要求要35岁以上居民为重点，实行门诊首（复诊）诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，定期随访。健康教育领导小组开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。社区卫生服务中心、站或公共场所设立健康自助检测点。社区卫生服务中心、站对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，开展危险因素控制、干预及效果评价。在幼儿园、小学校开展适龄儿童口腔窝沟封闭项目，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。（二）经费保障4工作经费纳入镇财政预算，安排专项经费。建立政府主导、多部门行动、全社会参与的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。（三）政策保障镇政府出台相关的政策，支持慢性病高危人群发现与干预工作，基本内容包括公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，对高危人群进行监测、干预和随访，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。（四）能力建设建立指导和培训制度，定期为社区卫生服务中心、站慢病医师、慢病管理人员提供规范化培训和技术指导。提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。五、督导与评估镇“创建慢性病综合防控示范区”领导小组将定期或不定期组织有关人员对慢性病（高危人群）患者管理工作进展情况进行督导，及时发现问题，提出反馈意见。附表：1.青山泉镇（慢性病）高危人群登记表2.青山泉镇(慢性病)高危人群动态监测表3.青山泉镇（慢性病）高危人群随访表4.青山泉镇“健康加油站”（健康指标自助检测）结果登记表5.慢性病高风险人群标准6.健康指导内容51：青山泉镇（慢性病）高危人群登记表登记日期姓名性别年龄住址电话危险因素（注）注：“危险因素”栏填序号：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm6附表2：青山泉镇（慢性病)高危人群动态监测表姓名：性别：年龄：住址：电话：危险因素：动态监测情况：血压（mmHg）监测时间（次/半年）空腹血糖(mmol/L)监测时间（次/年）腰围(cm)监测时间（次/季度）体重(Kg)监测时间（次/季度）吸烟数/天(支)监测时间（次/半年）血清总胆固醇水平（mmol/L）监测时间（次/年）注：“危险因素”栏填序号：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm7表3：青山泉镇慢性病高危人群随访表姓名：随访时间随访方式危险因素①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm随访情况血压（mmHg）血糖（mmol/L）体重（Kg）腰围（cm）是否吸烟1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天行为指导膳食指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展身体活动指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展戒烟指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展限酒指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展是否失访1.否2.是，（原因）1.否2.是，（原因）下次随访日期受访者签名随访医生签名8附表4：健康加油站登记表青山泉镇健康指标自助检测结果登记表姓名性别住址血压（mmHg）血糖（mmol/L）身高（cm）体重（Kg）腰围（cm）9附表5：慢性病高风险人群标准以下情况之一者，即可视为慢性病高危人群：1、血压水平为130-139/85-89mmHg;2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；4、血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。（根据全国慢性病预防控制工作规范）10表6：健康指导内容膳食指导:（合理膳食）一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6-8克作为目标，二要鼓励高危人群坚持多吃蔬菜和水果、粗粮;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪不超标。身体活动指导:（适量运动）要结合高危人群，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，掌握运动禁忌，防止意外发生。限酒指导:(戒烟限酒)对于高危人群，应告诫饮酒的危害，或劝诫少饮酒。戒烟指导:高危人群（临界高血压），加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。适应社会：（心里平衡）：