肺结节CT影像与病理

肺结节的CT影像与病理胸组薛峰肺结节定义•肺结节(Pulmonarynodule)通常是指直径小于4mm的肺内类圆形病灶，小于3cm则称为小结节，小于1cm可称为微结节(表1)。•薄层扫描：技术参数：层厚≤5mm，FOV同常规，mA数不变或加大，用标准算法重建图像，一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力)，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化等的检出。•HRCT扫描：技术参数：层厚≤2mm，用高分辨力算法重建图像，其他参数同薄层扫描。优点是明显提高了空间分辨力，有助于细节分辨，尤其显示结节一肺界面、支气管气相等最佳：缺点是噪声大、放射剂量大。•螺旋扫描：本身是一种基本技术，但有其特殊之处，其最大优势在于容积成像，能够完整地评价整个肺结节；并可作回顾性重建及重叠重建。•动态增强扫描：肺结节的血供特点与其病理有直接的关系，尤其在良恶性结节之间有明显的差异。利用造影增强，在不同时间点上显示肺结节血供情况称为动态增强，可分为单层动态增强和多层动态增强。•时间一密度曲线(time-densitycurve．TDC)：能够更准确地反映结节血供特点(强化特征)：快速团注造影剂后，对结节最大层面进行连续同层而动态扫描，然后对同一兴趣区(ROI)进行密度测定，建立曲线。为了比较真实地反映SPN的密度，通常建议以最大截面的60％面积或60％直径的圆形或椭圆形区域为ROI来测定平均CT值；若有坏死、钙化则应避开，选择实性软组织区域测量。•双能CT扫描：CT值为x线穿过组织时的衰减值即组织密度，包括光电吸收和康普顿散射效应；高电压时以康普顿散射为主(低原子序数物质以康普顿散射为主)，低电压时以光电吸收为主(高原子序数物质以光电吸收为主)；对于高原子序数物质，其密度低电压时较高电压时要高，对于低原子序数物质，则低电压时较高电压时密度要低。利用这一特性，增强组织对比度、提高钙质(肺结节中高原于序数物质主要为钙)检出的技术称为双能CT扫描。通常选用80kV和120kV或更高，进行同层面扫描和密度对比，密度对比(CT值)改变越大，钙质含量越多。•深呼、吸气末同层面对比扫描：利用肺的呼吸运动评价肺与胸膜胸壁的相对关系，了解病灶是否侵犯胸壁或壁层胸膜，或者了解有无空气捕捉征等。国外的研究发现冉侧肺底(膈肌上1cm)呼吸相位移动可达8cm，上叶肺门水平则仅1—2cm；•对上叶肿瘤不适用。•靶螺旋扫描：一种窄准直与小FOV相结合的扫描技术。技术参数：小FOV(包括纵隔和一侧肺，20～25mm)，扫描层厚约为结节直径的1／3～l／2，根据结节大小而定，取2～5mm，P=1～2，重叠40％～100％重建。•靶扫描一方面提高了分辨力，另一方面有助于详细的密度分析．利于建立时间—密度曲线。•小结节或疑难结节优选靶扫描。孤立性肺结节的特征显示包括：•形态及内部特征•结节一肺界面•邻近改变•支气管、血管改变贯穿以上三方面。•(一)形态(morphology)及内部结构特征：•(1)圆形肿块征：表现为病灶趋圆形(类圆形)，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。•(2)分叶征(lobulation)：•是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与弦长之比2／5为深分叶。•一般认为深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。•(3)棘状突起(spiculateprotuberance)：•含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于毛刺与分叶之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶。棘状突起•(4)结节征(nodulesign)：•病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合。•空泡征(voculesign)：•病灶内1-2mm或5mm的点状透亮影，单个或多个，主要见于早期肺癌。病理基础是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、拉伸扭曲的未闭细支气管等。•这两个征象常共存。结节征•(5)空洞征：•指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影。或大于5mm的圆形或类圆形空腔影。有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞，中央性/偏心性空洞，壁光整或不规则，有无壁结节。•肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度小于等于4mm倾向于良性，大于等于15mm倾向于恶性。结核空洞真菌感染空洞鳞癌空洞肺脓肿空洞空泡与空洞的鉴别钙化（Calcification）(二)结节—肺交界面模糊征、尖角征：炎性结节模糊征晕征：炎性结节充血征：炎性结节TB索条征尖角征支气管横穿病灶支气管受病灶牵拉移向病灶肺腺癌的病理分型•2011年伊始，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会（IASLC、ATS、ERS）联手在《胸部肿瘤学杂志》上公布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准（JThoracOncol.2011，6:244–285）。•新分类推荐不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS)和微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）。AIS被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm）。•浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原WHO分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。•将腺癌分为原位腺癌、微浸润腺癌、贴壁为主型、腺泡为主型、乳头为主型、微乳头为主型、实体为主型伴黏液产生共7个亚型。