基于居家养老服务的适老化改造研究进展-马晓雯

延续护理TransitionalCare1708ChineseNursingManagementVol.16,No.12,December15,2016基金项目：国家社会科学基金项目（13BRK003）作者单位：北京大学护理学院，100191北京市作者简介：马晓雯，硕士在读通信作者：谢红，博士，副教授，E-mail:[e-mail][摘要]本文综述了国内外居家环境适老化改造相关研究的进展情况，理清居家环境适老化改造与居家养老服务之间的关系，为居家养老服务的资源整合和成本控制提供新思路。[关键词]居家养老；适老化改造；综述[中图分类号]R47[DOI]10.3969/j.issn.1672-1756.2016.12.026Theresearchprogressofelderly-orientedhomemodificationinhome-basedcareservicefortheaged:aliteraturereview/MAXiaowen,DUJiamin,XIEHong//SchoolofNursing,PekingUniversity,Beijing,100191China///ChineseNursingManagement-2016,16(12):1708-1712[Abstract]Thisliteraturereviewintroducedtheresearchprogressofelderly-orientedhomemodification,andclarifiedtherelationshipbetweenhomemodificationandhome-basedcareservicefortheaged,whichmayprovidereferencetotheresourcesintegrationandcostcontrolofhome-basedcareservicefortheaged.[Keywords]home-basedcarefortheaged;elderly-orientedhomemodification;review基于居家养老服务的适老化改造研究进展马晓雯杜佳敏谢红自1999年我国进入老龄社会以来，老龄化速度不断加快，有专家[1]指出，我国社会已步入“快速老龄化”阶段的高峰期。随着人口老龄化的加剧，如何利用有限的资源应对不断增长的养老服务需求成为亟待解决的重要课题。居家养老在个人及社会层面上均可节省成本、降低花费、减少养老资源消耗[2]，老年人也更愿意留在自己熟悉的居家环境中进行养老[3-4]，因此居家养老在各国均成为最主要的养老模式。居家养老的先决条件是适宜老年人居住的生活环境[5]，居家环境的适老化程度对老年人自我管理水平、居家养老服务资源整合、成本控制及居家养老服务方案制定与实施等均有重要影响，且上述变量间相互作用、相互关联，构成了居家养老服务定位与方案的选择，是居家养老服务中不容忽视的关键问题。然而，目前国内针对居家养老服务中适老化环境的相关研究大多从建筑学视角出发，研究者多着眼于适老化环境的单一设计，缺乏从居家养老服务需求和服务提供的角度对居家环境适老化改造需求进行梳理和研究，既影响了与居家养老服务的对接，降低了服务效率，增加了安全隐患和质量风险；同时也使得适老化改造标准缺乏依据，难以评价改造的合理性、便利性等使用价值。本文通过综述国内外居家环境适老化改造相关研究的进展情况，理清居家环境适老化改造与居家养老服务之间的关系，分析居家环境适老化改造需求的影响因素，为我国居家环境适老化改造的实践与研究提供参考，为居家养老服务的资源整合和成本控制提供新思路。1居家环境适老化改造对居家养老服务的影响1.1降低居家养老服务风险安全的环境是提供服务最基本的条件与保障。居家环境适老化改造可降低居家养老服务风险，最明显的作用即为减少居家老年人跌倒的发生。跌倒是居家养老服务中最主要，也是最易发生的风险。根据美国国家疾控中心报告[6]显示，跌倒是老年人受伤致死的首要原因，且跌倒发生率高，在美国每年约有三分之一的老年人发生跌倒，而大部分跌倒发生于老年人家中[7]。一项研究[8]证明，由社区护士、康复师、个案管理者等养老服务专业人员，结合老年人能力对居家环境进行评估和改造，消除环境中危险因素，使环境与老年人能力相匹配，可有效减少跌倒的发生。一项Meta分析结果[9]显示，对于跌倒高危风险老年人，居家环境适老化改造所起作用最大。除了跌倒之外，有研究[10-11]显示，居家环境适老化改造后，老年人自我感知到的环境安全性也有所增高。由此可见，居家环境适老化改造对降低居家养老服务风险起到了不可忽视的作用。1.2控制居家养老服务成本居家养老服务成本绝大部分是人力成本。研究[10,12-14]证明，居家环境适老化改造可提高老年人自理能力、延缓功能衰退。老年人自理能力的提高，意味着护理需求等级的下降，所需护理工时随之减少，节约了人力成延续护理TransitionalCare中国护理管理2016年12月15日第16卷第12期1709本。在发达国家及地区，长期护理保险支付均以老年人能力等级为依据，为老年人进行居家环境适老化改造，以最大限度提高和维持老年人自理能力，从而降低保险支付金额，对于整个国家的医疗卫生费用和养老保险总额控制有着重要意义[2,15]。美国一项随机对照试验[13]以接受居家护理、康复及生活照料的104例老年人为研究对象，对适老化改造的作用进行了研究，该研究对比了适老化改造费用及居家养老服务费用，结果显示，对照组（未进行适老化改造）老年人的护士家访服务费及个案管理服务费明显高于实验组（进行了适老化改造）。另一项瑞典研究[16]发现，居家环境改造程度越高，护理工时越多，研究者认为，这是由于瑞典老年人可获得以需求为导向、州政府支付的环境改造，改造程度越高，通常意味着老年人能力水平越低，所需护理及环境支持越多，自然护理工时也相应较高，间接印证了适老化改造对居家养老护理工时的影响。这提示，居家环境适老化、老年人能力及其所需护理工时之间并不是简单的单向线性关系，可能存在更为复杂的结构化或分层的相互关系，需要细化在不同的老年人能力状况下，居家环境适老化改造对养老服务成本的控制作用，为科学、经济的居家养老服务方案制定提供理论基础。1.3提升居家养老服务品质作为居家养老服务中的关键一环，居家环境适老化改造可以提升居家养老服务品质，实现更好的服务效果。首先，居家环境适老化改造有助于提高老年人生存质量，研究[17-18]证明，居家环境适老化程度越高，老年人生存质量越高；其次，居家环境适老化改造可提高老年人生活满意度，研究[19-20]证明，居家环境中存在与老年人能力不匹配的障碍越多，老年人的生活满意度越低；第三，居家环境适老化与老年人心理健康有着紧密联系，Lawton和Nahemow的能力－压力模型基本假设指出，居家环境适老化程度低，可阻碍重要人生目标的实现（例如尽可能时间长的留在家中养老），从而使老年人更易产生抑郁倾向，横断面研究[19-20]也证明了这一点。可见，营造与老年人能力相匹配的良好居家环境，对老年人的身心皆有积极影响，这将在很大程度上提升居家养老服务的品质，真正达到提供优质养老服务的目的。2基于老年人能力的居家环境适老化改造2.1居家环境适老化改造需求的评估在国外，居家环境适老化改造需求的传统评估方法是由专业人员通过入户观察、实地勘测、对老年人及照顾者进行访谈等方法进行评估[21]。近年来，美国、加拿大等国家由住宅建筑师协会等组织开展了执业在地老化专家（CertifiedAging-In-PlaceSpecialist，CAPS）的培训与认证，CAPS具备评估居家环境适老化改造需求、提出改造方案、制定改造计划以及管理、市场营销等能力，是居家环境适老化改造领域专家[22-24]。CAPS申请者专业背景较为多样化，包括医疗专业（如护士、康复师）、建筑专业及管理专业等，体现了CAPS的多学科综合性[25-26]。老年人可自发联系CAPS进行居家环境适老化的评估，此外，社区护士、康复师、个案管理者在提供居家养老服务时也十分注重环境的评估及干预。由于专业人员较为缺乏，且入户评估成本过高，为了节约成本、提高效率，国外研究者也在尝试研制标准化工具。目前较为成熟的居家环境适老化评估工具大致可分为两类，一类是对环境各个方面进行综合评估，较有代表性的是美国的老年居家环境综合评估与改造方案（ComprehensiveAssessmentandSolutionProcessforAgingResidents，CASPAR）[21]及住宅评估概况表（HomeAssessmentProfile，HAP）[27]；另一类是对环境的某一方面进行评估，较有代表性的是评估居家环境可及性的老年人住宅改造促进评估（HousingEnabler）[28]，以及评估居家环境安全性的功能与康复环境安全评估（SafetyAssessmentofFunctionandtheEnvironmentforRehabilitationTool，SAFER）[29]和居家跌倒与意外筛查工具（TheHomeFallsandAccidentsScreeningTool，HOMEFAST）[30]。评估者可利用工具进行系统、全面的评估[21,28]；老年人及其家属也可利用自评工具，在线或线下进行需求自评[31]。2.2老年人能力对居家环境适老化改造需求的影响2.2.1移动能力老化带来的肌肉、骨骼、关节及神经系统等方面的改变，造成了老年人骨骼支撑力、肌张力、肌力、关节活动度、协调功能及平衡功能下降，姿势、步态发生改变，活动敏捷性降低[32]，这些因素共同作用导致老年人行走能力下降，进而可导致居家环境所提供的辅助支持无法满足其行动、活动的需要，甚至导致居家环境中某些要素成为障碍或危险因素。此外，有些老年人移动能力低，在移动过程中需要使用轮椅、拐杖、助行器等辅助用具。辅助用具的使用对居家环境提出了更高的要求，当居家环境中存在拥堵、狭窄、有台阶、门槛或高度差等问题时，老年人使用辅助用具在进出住宅及在室内移动非常困难，且较为危险。因此，老年人的移动能力可以影响居家环境适老化改造需求的大小。2.2.2日常生活活动能力日常生活活动（ActivitiesofDailyLiving，ADLs）[33]是人们为了维持生存及适应生存环境而必须反复延续护理TransitionalCare1710ChineseNursingManagementVol.16,No.12,December15,2016进行的最基本的活动，包括基本ADL（PADL），如如厕、洗澡、进食等；以及工具性ADL（IADL），如备餐、洗衣、使用电话等。随着年龄增长，老年人PADL及IADL能力水平逐渐下降[34]，某些日常生活活动在居家环境内难以实现，需要对居家环境进行适老化改造，以最大限度维持老年人的自理能力。美国一项研究[35]显示，日常生活活动部分受限时，受限程度越高，居家环境适老化改造需求越高；而日常生活活动完全受限时，即完全不能自理时，老年人的改造需求较低。根据日本介护保险中居家环境改造津贴申请情况来看，也是需要支援和轻度护理的老年人申请较多[36]。分析其原因，完全不能自理老年人主要依赖照顾者照料，环境对其功能支持作用不大，因此其对环境适老化改造要求较低，这提示，应注意环境改造与护理服务之间相互补充促进的作用，以制定科学合理的居家养老方案。2.2.3感官功能随着年龄增高，角膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、视网膜等眼组织结构均会发生改变，带来视力下降、分辨黄绿色困难、对光的反应和适应能力下降、对炫光敏感、视野变小及景深感觉减弱等问题[37]，给老年人的安全及生活便利性带来负面影响。老化还会造成听觉、嗅觉、触觉等感官功能的下降，在不同程度上给老年人的生活带来不便或危险，例如听力的下降会造成老年人听不到烟雾报警声，嗅觉的下降会造成老年人对烟味、有毒气体的敏感度下降，触觉的下降会造成老年人