不良事件报告制度

不良事件报告制度林菲不良事件的定义：不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中、任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。PS：通常是不在计划内、未预计到的或通常不希望发生的事件。不良事件的范围：不良事件的范围：1.可能导致病人残疾或死亡的事件；2.各类可能引起医疗纠纷的医疗事件；3.不符合临床诊疗规范的操作；4.有助于预防严重医疗差错的发生的事件；5.其他可能导致不良后果的隐患。不良事件的分类：1.可预防的不良事件：医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；2.不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。PS：最大程度减少可预防不良事件的发生不良事件的分类：医疗不良事件护理不良事件感染相关不良事件药品不良事件器械不良事件设施不良事件服务及风纪不良事件安全不良事件护理不良事件：包括范围：住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等；护理不良事件登记本；护理不良事件主动上报表；报告事件：护士长24小时内口头或书面上报护理部、重大事件立刻上报，护理部向有关院领导上报。PS：临床目前缺不良事件上报登记本、表、具体的上报制度、时间。。。器械不良事件：指获得批准上市、质量合格的医疗器械导致或可能导致的任何不希望出现的有害事件。参考文献：1.孟刚.美国医疗器械不良事件监测中出现的问题与对策【J】.中国医疗器械信息.2003.9:4；2.张素敏.医疗器械不良事件监测和再评价相关法规解读【J】.中国医疗器械信息.2005.11:1；器械不良事件：例举：1.输液泵因故障停机未及时的发布警告；2.ERCP术中C臂机故障（应急方案？）；3.球囊扩张体外试压良好，扩张过程中故障；4.三腔二囊管；5.内镜检查因机器故障原因引起的黑屏（应急方案？）；……PS:由谁上报？时限？上报至医院哪个部门？……不良事件上报的内容：1.不良事件的受累及患者身份资料；2.不良事件的发生时段；3.报告事件类型（药物、跌倒、手术、医疗作业、公共意外、治安、其他意外事件）；4.目前患者状况；5.分析、反馈、制定整改制度。可能需要完善的材料：1.医、护不良事件主动上报登记表和登记本（科室）；2.已上报的不良事件（医疗及护理相关事件）的受累患者的病历完善（床位医生）；3.整改措施及制度（防摔倒、坠床、烫伤等表示；腕带；输液配伍；设备定期检测等）；4.部分不良事件应急方案及应对措施；谢谢！