重症哮喘的概述

重症哮喘的概述峨眉山市人民医院彭百菊一、哮喘的概念•（一）哮喘的定义•哮喘是一种有许多细胞和细胞组分参与其中的气道的慢性炎症疾患。慢性炎症引起相应的气道高反应性，导致反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是在夜间或凌晨。这些发作通常伴有广泛而变化不一的气流阻塞,这种气流阻塞常常是可逆的，或自行可逆，或经治疗后可逆。•这是全球哮喘创议即GINA和中国哮喘指南通用的哮喘的概念。•（二）哮喘定义的几个要点•1.哮喘是气道的一种慢性炎症疾病，不管严重程度如何。•2.气道炎症与气道高反应性、气流受限、呼吸道症状相关。•3.气道炎症引起4种形式的气流受限：包括急性支气管收缩，即气道痉挛；气道壁肿胀，包括炎症、水肿和黏液性增生；慢性黏液栓形成；气道壁重构。二、哮喘的病理生理机制•哮喘在病理生理方面主要包括三方面内容，即平滑肌功能障碍、气道炎症和气道重塑。其中气道炎症是哮喘病理生理的基础，可以进一步导致气道重塑和平滑肌功能障碍。•（一）平滑肌功能障碍•平滑肌功能障碍表现为支气管高反应性、平滑肌增生和体积增大和炎症介质释放增多。•（二）气道炎症•气道炎症表现为炎症细胞数增加、黏膜水肿、支气管高反应、气道分泌物增加和上皮损伤。•（三）气道重塑•气道重塑表现为细胞增生（包括平滑肌细胞和黏液腺）、基质蛋白沉积增加、基底膜增厚和血管新生。三、支气管的病理特征•上图中，左图为正常的气道结构，气道的上皮包括黏液细胞和基底杯状细胞，基底膜非常薄。右图为轻度哮喘的病例，其中蓝色的条带表现出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘气道重塑的重要表现。同时，黏膜下有大量嗜酸粒细胞的浸润，而正常情况下则没有。另外，轻度哮喘时，支气管还存在黏液腺细胞增生以及气道上皮增生。•上图中左图为致命哮喘细支气管内的表现：细支气管内有显著的杯状细胞化生和黏液淤滞，基底膜增厚，嗜酸染色明显增强，平滑肌层增厚非常明显。右图是哮喘-缩窄性细支气管炎的表现：左侧肺活检显示了哮喘的一般特征，以及小气道瘢痕形成。细支气管扩张，有黏液淤滞，右侧的细支气管显示上皮下和间质纤维化和以嗜酸成分为主的炎症。•上图表现了致死性哮喘的气道重构。患者，女性，2001年因严重哮喘发作死亡，此图为该病例肺组织病理切片。由该图可以看出：粉红色的条带即为基底膜增厚，又称上皮下纤维化，是气道重塑的重要特征。同时可见平滑肌增生明显，大量炎症细胞的浸润以及黏液杯状细胞的增生。由于黏液栓堵塞了气道，造成致命性的哮喘发作导致患者死亡。•上图为经过特殊黏液染色的致死性哮喘病例的气道。由图可见：棕色部分为气道腔，气道腔内充满了黏液栓，而且进一步分支，无论大小气道均被黏液栓所堵塞，致使患者无法呼吸而死亡，这称为致命性的哮喘发作。四、重症哮喘•（一）常用的描述重症哮喘的术语•1.致死性哮喘(Fatalasthma)：哮喘发作非常严重，也叫致命性哮喘。•2.濒死性哮喘(Near-fatalasthma)：这种情况在临床上经常遇到，哮喘发作非常严重，经过积极抢救能够恢复，所以称为濒死性哮喘。•3.重症哮喘(Severeasthma)：重症哮喘病例的统称。•4.激素依赖或抵抗性哮喘(Steroiddependentorresistantasthma)：激素依赖是指患者不能脱离激素治疗，脱离激素治疗后哮喘反复发作，主要是针对口服激素依赖的患者，对于长期吸入激素治疗的患者不能称为激素依赖。激素抵抗性哮喘是指患者需要激素治疗，但治疗效果不好，对激素的反应性降低，临床比较少见。•5.顽固性哮喘[Refractoryasthma(difficulttocontrolasthma)]：我国专家共识采用difficulttocontrolasthma，而美国采用Refractoryasthma较多。•6.脆性哮喘(Brittleasthma)：它的特点是变化多且不易控制。•7.不可逆性哮喘(Irreversibleasthma)：对于病情逐步发展，尤其是没有得到规范治疗的哮喘病例，发生气道重塑后，肺功能的可逆性差，不能够完全恢复正常，这种情况被称为不可逆性哮喘。•（二）美国重症哮喘的诊断•2000年，美国胸科协会成立了顽固性哮喘专家小组，并达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。•1.主要特征•（1）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；•（2）需大剂量吸入激素治疗：BDP1260µg/d，BUD1200µg/d。•2.次要特征•（1）除吸入激素外，需每天使用病情控制药物，如长效b2激动剂、茶碱或白三烯拮抗剂；•（2）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效b2激动剂；•（3）持续性气流受限：FEV1pred%80%，PEF变异率20%；•（4）每年因哮喘看急诊一次或以上；•（5）每年需3次或以上口服激素冲击（BURST）；•（6）口服或吸入激素剂量减少25%或不足25%即可致病情迅速恶化；•（7）既往有濒死性哮喘发作史。•除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者较好遵照医嘱规律用药；符合至少1个主要标准和2个次要标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。•（四）、重症哮喘的临床特征•SARP研究提出，重症哮喘占哮喘病例的5%～10%，但其占用的医疗资源巨大。•2000年NHLBI召开了重症哮喘专题研讨会，资助了SevereAsthmaResearchProgram(SARP)研究单位，包括美国9个，英国1个。主要目标之一是收集大样本的重症哮喘病例，明确其临床特征。•2003～2005年共入选204例重症哮喘，表明重症哮喘占用医疗资源的状况非常严重。•2003～2005年共入选204例重症哮喘，表明重症哮喘占用医疗资源的状况非常严重。•由上图可以看出，重症哮喘占用医疗资源明显高于轻、中度哮喘，急诊的次数、住院次数，住ICU的次数，以及机械通气的次数都明显增加。提示重症哮喘的病例占用了巨大的医疗资源。