医院内科课件-非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病non-alcoholicfattyliverdiseaseNAFLDNAFLD---定义酒精其他明确的肝损害因素弥漫性肝细胞大泡性脂肪变临床病理综合征单纯性脂肪性肝病排除脂肪性肝炎NASH脂肪性肝纤维化和肝硬化NAFLD---流行病学•NAFLD全球流行病学汇总分析HuX,etal.PrevalenceandfactorsassociatedwithnonalcoholicfattyliverdiseaseinShanghaiwork-units.BMCGastroenterol.2012;12:123.西方国家：24%~42%美国：1/3中国：5%~24%亚洲国家：5%~40%日本：9%~30%全球NAFLD患病率概况NAFLD---流行病学•2011年美国NAFLD总患病率达46%，较2004年上升50%NAFLD总患病率西班牙人白种人非裔美国人NASH总患病率确诊NAFLD的NASH患病率(%)美国NAFLD患病率比较NAFLD---流行病学•流调显示，我国普通人群NAFLD的患病率为12%~17%•结合人口基数，我国NAFLD患者绝对数量巨大1.范建高.中国非酒精性脂肪性肝病的流行病学.中国医师进修杂志.2010;33(1):4-6.2.ShiL,etal.Theprevalenceofnonalcoholicfattyliverdiseaseanditsassociationwithlifestyle/dietaryhabitsamonguniversityfacultyandstaffinChengdu.BiomedEnvironSci.2012;25(4):383-91.成都：10.3%广东：15%香港：16%上海：17%台湾：12%NAFLD---流行病学1.DouglasLaBrecque(chair),etal.NonalcoholicFattyLiverDiseaseandNonalcoholicSteatohepatitis.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines.©WorldGastroenterologyOrganisation,20122.AmarapurkarDN,etal.JGastroenterolHepatol.2007;22(6):788-93.西方国家高危人群NAFLD患病率（世界胃肠病学组织全球指南统计1）肥胖或糖尿病75%肥胖症90%~95%亚洲国家高危人群NAFLD患病率2国家糖尿病肥胖血脂异常日本40%-50%50%-80%42%-58%中国35%70%-80%57%韩国35%10%-50%26%-35%印度30%090%15%-20%-印尼52%47%56%NAFLD---自然史单纯性脂肪肝1.极少进展至肝纤维化2.与普通人群相比，不增加死亡风险1.与普通人群相比，死亡风险增加。主要死因依次为：心血管事件、肿瘤、肝脏相关疾病。2.NASH伴肝纤维化患者，预后极差80%6.5年发生率约~7%肝细胞癌肝脏失代偿8年发生率约~31%15年发生率~11%NASH肝硬化TorresDM,WilliamsCD,HarrisonSA.Features,diagnosis,andtreatmentofnonalcoholicfattyliverdisease.ClinGastroenterolHepatol.2012;10(8):837-58.NAFLD---病因1肥胖22型糖尿病3高脂血症单独或共同成为NAFLD的易感因素NAFLD---发病机制2型糖尿病高脂血症胰岛素抵抗肝细胞内脂质过量沉积肥胖线粒体功能障碍炎症介质产生肝星状细胞的激活氧化应激脂质过氧化肝细胞坏死纤维化NAFLD---发病机制NAFLD---病理脂肪变炎症以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性纤维化NAFLD---病理单纯性脂肪性肝病：肝小叶内﹥30%肝细胞以大泡性脂肪变性为主的脂肪变累及范围-轻、中、重不伴有肝细胞变性坏死、炎症、纤维化脂肪性肝炎：腺泡3区-气球样肝细胞腺泡点状坏死门管区炎症、周围炎窦周/细胞纤维化局灶性/广泛桥接纤维化Malloryhyaline脂肪性肝硬化：假小叶形成/广泛纤维化小结节性肝硬化纤维间隔-界面性肝炎：活动性、静止性脂肪变性可减轻-完全消退NAFLD---临床表现1起病隐匿发病缓慢常无症状2少数患者乏力右上腹不适肝区隐痛上腹胀痛3严重者黄疸食欲不振恶心呕吐肝大肝硬化相应表现NAFLD---实验室检查反映脂肪肝病因反映脂肪性肝炎反映肝病严重程度反映肝纤维化肝硬化1243NAFLD---实验室检查血脂、血糖、胰岛素抵抗体重、腹围、腰围空腹血糖、餐后2小时血糖、糖耐量试验糖化血红蛋白微量尿蛋白血脂：TC、LDL-C、TG增高、HDL-C下降血尿酸增高胆碱酯酶升高总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白增加营养过剩性脂肪肝营养不良性脂肪肝营养性贫血总蛋白、白蛋白、TG下降血粘度正常或下降肝功NAFLD---实验室检查转氨酶：AST.ALT是反映肝细胞损害的“金指标”很少10倍GGT：GGT持续增高为IR的独立危险因素肥胖NAFLD相关脂肪变的有价值参考指标与高TG血症、DM的存在相关GGT/ALT大于1，可反映NASH的进展脂肪肝患者无原因GGT下降，提示脂肪肝病情恶化。NAFLD---影像学检查轻度超声中度重度重要而实用手段，诊断脂肪性肝病准确率高达70-80%NAFLD---影像学检查CT&MRICT：肝脏密度普遍降低肝/脾密度比值≤1对肝脏内脂肪含量定量鉴别局灶性脂肪肝和肝内占位病变NAFLD---病理学检查诊断NAFLD的金标准：明确病因评价脂肪性肝病的严重程度鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、少见疾病判断预后的最敏感和特异NAFLD---诊断及鉴别诊断有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周﹤140g，女性﹤70g除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征血清转氨酶或GGT、转铁蛋白高符合脂肪性肝病的影像学诊断标准肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准凡具备1-5和6或7中任何一项NAFLD---临床分型诊断具备临床诊断标准1～3项肝功能检查基本正常影像学表现符合脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎具备临床诊断标准1～3项存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准具备下列第1～3项或第1和第4项者具备临床诊断标准1～3项有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史影像学表现符合肝硬化诊断标准肝组织学表现符合肝硬化诊断标准具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者NASH相关肝硬化NAFLD---治疗NAFLD---治疗健康宣传教育，改变生活方式：通过健康宣教纠正不良生活方式和行为推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少500-1000千卡建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量中等量有氧运动，每周4次以上累计锻炼时间150min。通常需要一定程度的体重下降。《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年1月修订）》NAFLD---治疗控制体重，减少腰围：合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式6-12个月体重未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃静脉曲张，重度肥胖患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术.《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年1月修订）》NAFLD---治疗改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱：根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症除非有明显的肝损害（如ALT大于正常上限3倍）、肝功能不全或失代偿肝硬化等情况，NAFLD患者可安全使用ACEI/ARB，胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀类药物以降压、调脂、防治动脉硬化这些药物效果有待进一步临床试验证实《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年1月修订）》NAFLD---治疗减少附加打击以免加重肝脏损害：NAFLD特别是非酒精性脂肪性肝炎患者应避免体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒。《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年1月修订）》NAFLD---治疗保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化：至今仍有争论，目前并无足够证据NAFLD/非酒精性脂肪性肝炎患者常规使用这类药物目前的基础治疗前提下，保肝抗炎药物可作为辅助治疗主要用于以下情况：⑴肝组织学确诊的非酒精性脂肪性肝炎患者⑵临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和/或进展性肝纤维化患者，例如合并ALT增高者、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者⑶拟用其他药物因由可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现ALT增高者⑷合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年1月修订）》NAFLD---转归肝脏特异性并发症代谢异常及代谢性疾病肝细胞癌肝硬化NASH胰岛素抵抗(IR)2型糖尿病血脂异常心血管疾病(CVD)