传统医学师承出师考核申请表

附件4传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省级中医药管理部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4．个人简历应从小学写起。证明兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。单位：xxxxxxx（印章）日期：年月日证明兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。指导老师：xxx（签字）日期：年月日