横纹肌溶解症诊疗体会分享

急诊抗生素的合理使用佛山市第一人民医院急诊科姜骏横纹肌溶解症诊疗体会分享病历资料（一）男性，66岁，因“发热、意识不清10小时”于2014-8-5入院，既往“高血压病”史；10小时前被家人发现意识不清，跌倒在地，觉其身体发热，无肢体偏瘫、抽搐、大小便失禁，家人即呼救护车送某镇医院，查头颅CT报“小脑出血”，予“甘露醇”脱水后转送我院急诊；PE：T39.4℃，R25次/分，P138次/分，Bp149/92mmHg，嗜睡，查体欠合作，双瞳孔（-），右鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心率138次/分，律齐，未闻杂音，腹部查体（-），四肢肌力IV级，肌张力正常，两侧病理征（-）。病历资料（一）查血常规:WBC12.7×109/L,中性83.4%；降钙素原（PCT-u）:54ng/mL;急诊生化：K3.35mmol/L，Cr325umol/L，BUN16.91mmol/L；胸片：心肺未见异常；头颅CT：脑萎缩。病历资料（一）病历资料（二）男性，26岁，因“发热、意识不清3天”于2014-8-20入院，既往“精神分裂症”史；患者3天前与家人口角后离家出走，后被人发现晕倒在室外高温空地，呼之不应，腹部及双下肢多处皮肤破损、起水泡，无肢体偏瘫、抽搐、大小便失禁，即送某镇医院ICU,测T40.8℃,导尿引出浓茶样小便，诊治后病情无好转转送我院；PE：T38.2℃，R32次/分，P142次/分，Bp125/82mmHg，烦躁，查体欠合作，双瞳孔（-），颅神经症（-），双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心率142次/分，律齐，未闻杂音，腹部及双下肢多处皮肤深II烧伤，四肢肌力V级，两侧病理征（-）。病历资料（二）病历资料（二）查血常规:WBC24.54×109/L,中性85.7%；肝功能:ALT1857U/L，AST1904U/L，TBIL52umol/L，DBIL16.3umol/L，IBIL35.7umol/L;急诊生化：K5.66mmol/L，Cr128umol/L，BUN9.1mmol/L，CO2CP14.9mmol/L；血气分析：PH7.403，PCO226.50mmHg，PO296.4mmHg；头颅CT：未见明显异常。病历资料（二）定义横纹肌溶解症横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)：是指各种原因引起横纹肌细胞受损、溶解，使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外液及血液循环，从而导致机体组织器官损伤的一组临床综合征。流行病学1881年欧洲的一场战争，最早报道的案例；1944年第二次世界大战，Bywater证明肌红蛋白是导致急性肾损伤（AKI）的原因；美国RM年发病率0.02%，战争或巨大灾难中挤压综合征患者85%发生；小龙虾事件。病因肌肉直接缺血或损伤挤压综合征电击伤冻伤淹溺病因过量运动和高热感染因素病毒细菌疟原虫钩端螺旋体流感病毒军团菌钩端螺旋体病因药物和酒精滥用药物吗啡、海洛因、苯丙胺酒精降脂药他丁类、贝特类其他：利尿剂、抗生素、免疫抑制剂病因急性中毒CO中毒有机磷中毒动物、植物类中毒代谢性疾病糖尿病DKA糖尿病高渗高血糖综合征电解质紊乱（低钾、低磷）甲状腺功能减退遗传性疾病病理生理机制血管闭塞、休克、高热创伤、挤压、剧烈运动肌细胞缺血缺氧、ATP耗竭肌细胞膜完整性破坏Na+/K+ATP酶障碍细胞内Na+增多Na+/Ca++交换增加Ca++/ATP酶障碍Ca++泵出减少肌质网破坏Ca++进入胞浆细胞内Ca++浓度增加PLA2、中性蛋白酶激活肌细胞持续收缩线粒体功能障碍ROS增多，氧化损伤Ca++进入细胞内病理生理机制骨骼肌破坏大量液体流入第三腔隙有效血容量不足，血流重新分布形成管型阻塞肾小管管腔内压力增加，影响肾小球滤过酸性环境下肌红蛋白破坏成亚铁血红素和珠蛋白氧自由基生成肾小管缺血性损伤急性肾功能衰竭肾脏缺血脂质过氧化损伤NO清除增加肌红蛋白入血临床表现导致RM的原发病表现；RM疾病本身表现；受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力全身不适、发热、心动过速、恶心、呕吐并发症表现：急性肾功能衰竭：浓茶样小便、尿色素管型、少尿、无尿、氮质血症低血容量休克、电解质紊乱、DIC、MODSRM“三联征”:肌痛、肌无力和深色尿临床表现实验室检查肌酸磷酸激酶（CK）反映肌细胞损伤最敏感的指标，反映预后12小时升高，1-3天高峰，3-5天下降CK﹥1000U/L提示肌肉损伤；﹥20000U/L出现肌红蛋白尿；超过正常值5倍有诊断意义肌红蛋白肌红蛋白代谢快，血、尿检测敏感性不高，阳性对该病有诊断价值血浓度超过1.5mg/dL时尿中可检出，尿浓度﹥100mg/dL时，为红褐色尿隐血试验阳性，镜检无RBC或很少尿沉渣见棕色色素管型和肾小管上皮细胞临床表现酱油样尿色素管型临床表现实验室检查肾功能异常肌酐、尿素氮、尿酸升高内环境代谢紊乱高钾血症、高磷酸血症、低钙血症代谢性酸中毒、乳酸酸中毒休克和DIC低血容量休克PT、APTT延长PLT减少，纤维蛋白原降低影像学检查肌肉活检诊断引起横纹肌溶解症的原发病（病因诊断）横纹肌溶解症的症状、实验室检查结果（确诊）并发症的诊断（病情评估）诊断并发AKI的高危因素高龄（＞70岁）脱水高尿酸≥6mg/dl糖尿病高渗高血糖综合征提示AKI出现的情况尿量400ml/d血尿素氮14.3mmol/L血肌酐176.8μmol/L血尿酸475.8μmol/L血钾6mmol/L血磷2.6mmol/L血钙2mmol/L治疗原发病的治疗挤压者解除挤压高热所致降温药物所致停用药物皮肌炎等积极治疗横纹肌溶解症的治疗积极补液水化促进肌红蛋白排出维持内环境稳定维持生命体征，防止并发症治疗水化补液治疗早期尽快补液，恢复血容量和尿量等渗生理盐水500-1000mL/hr起，2hr后速度减慢，总补液量3-6L/d大量补液至CK1000U/L促进肌红蛋白排出碱化尿液，使尿PH保持6.5-7.0（5%NaHCO3250-500mL）甘露醇利尿剂（呋塞米）血液净化疗法（CVVH，CVVHDF）治疗高钾血症治疗拮抗钾的毒性：葡萄糖酸钙促进钾的转移：葡萄糖、胰岛素增加钾的排泄：阳离子交换树脂、利尿、透析减少钾的摄入：避免输陈旧血低钙血症：一般不需特殊处理抗感染营养支持治疗治疗05000100001500020000250003000035000050010001500200025008月5日8月7日8月9日8月11日8月13日8月15日8月17日8月19日8月21日8月23日8月25日8月27日8月29日8月5日8月6日8月7日8月8日8月9日8月10日8月11日8月12日8月13日8月15日8月17日8月21日8月24日8月29日CK-MB2308779475323148180210107441717202330MYO766961100010001000100010001000100010001000468258122CK320003200028128242561865314717116531018657351006430367117102治疗治疗治疗0500010000150002000025000300000500100015002000250030008月19日8月22日8月25日8月28日8月19日8月20日8月21日8月25日8月28日CK-MB20362673149815637MYO100010001000797441CK32000320003200075092561诊疗体会诊断意识早期补液水化、促进肌红蛋白排出并发症的评估与对症支持治疗原发病因的去除谢谢