25G玻璃体切除联合内界膜剥除手术治疗特发性黄斑裂孔的临床应用和观察

25G玻璃体切除联合内界膜剥除手术治疗特发性黄斑裂孔的临床应用和观察王艺（MD.PHD）泰山医学院眼视光学系主任泰山医学院眼视光研究所所长泰山医学院附属医院眼科概述定义：黄斑中心凹全层神经上皮层缺损概述病因：特发性玻璃体视网膜牵引、外伤老年女性多见症状：视物变形、视力下降原因不明常发生在50岁以上的健康女性发病的性别为女：男＝2：1可双眼发病特发性黄斑裂孔（idiopathicmacularhole）1.黄斑裂孔macularhole是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损。病因：眼外伤、高度近视、炎症、变性，特发性。机理：玻璃体黄斑牵拉正常黄斑特发性黄斑裂孔Gass分期Gas根据临床表现将IMH分为四期1期：中心凹变平消失，无玻璃体后脱离。I期:孔前期,中心凹脱离,呈黄色点或环2期：早期孔形成，通常400μm，视力明显下降。3期：裂孔变大400μm，玻璃体后皮质仍与黄斑粘连。4期：玻璃体后皮质完全脱离，伴较大的全层黄斑裂孔。IMH分期（Gass）IIIIIIIV分期1期中心凹变浅，反光消失特发性黄斑孔一期特发孔一期分期2期小的全层孔，视力0.25-0.8GassIMH2期早期裂孔形成350um小、偏心全层裂孔半月形马蹄形圆形视力下降特发性黄斑裂孔II期特发性黄斑孔二期GassIMH3期黄斑裂孔形成视力0.05-0.3裂孔大小500um盖膜形成玻璃体牵引无后脱离分期3期大的全层孔不伴玻璃体完全后脱离，视力0.05-0.1特发性黄斑裂孔III期GassIMH4期全层黄斑裂孔玻璃体后脱离分期4期大的全层孔伴玻璃体完全后脱离1期2期3期4期正常黄斑OCT黄斑裂孔自然病程数周或数月发生60%1期孔自愈或不进展75%2期孔进展到3-4期若不治疗，5%视力0.5以上，55%视力0.1以上，40%视力0.1以下3-10%裂孔自愈,多数最终视力0.05-0.15年内对侧眼发病率10-15%,如已发生完全玻璃体后脱离则2%发病【临床表现】1.视力减退，视野中心暗点.2.黄斑区见圆形暗红区，边界清晰.3.裂隙灯光带错位.特发性黄斑裂孔特发性黄斑裂孔牵引手术小结I期黄斑中心凹变形或消失，中心凹神经上皮脱离，呈现暗区与空腔，未见全层组织缺损，或伴视网膜前膜或玻璃体黄斑牵引。Ⅱ期黄斑区视网膜表面光带部分缺损，伴小的视网膜神经上皮光带全层缺损，或仅有神经上皮光带全层缺损，裂孔直径350微米，裂孔周缘神经上皮有囊样水肿的空腔。孔缘翘起处相应色素上皮及脉络膜反光减弱。Ⅲ期黄斑区视网膜神经上皮反光带全层缺损，直径达500微米，缺损区上可见带状黄绿色带(盖)，孔缘视网膜神经纤维层有空腔，孔缘相应色素上皮及脉络膜毛细血管层反光减弱。Ⅳ期Ⅲ期黄斑孔的OCT特点，同时伴有玻璃体后界膜与视网膜完全分离。诊断病史，症状，眼部疾病史，药物史检查:裂隙灯眼底检查辅助检查：OCT鉴别诊断：黄斑水肿、中浆、玻璃膜疣、板层孔、前膜假孔、日光性黄斑病变患者基本信息厚度分布图图像区报告及签名治疗1991年，玻璃体切除治疗黄斑孔推荐：1期3-6月随访2期手术或3-6月随访3-4期手术【治疗】玻璃体手术适应症选择视力0.5的患者2-4期黄斑裂孔手术成功率高达90％玻璃体切割术自20世纪70年代起，经睫状体平坦部玻璃体切割手术(parsplanavitrectomy，PPV)开始应用于眼科临床，使眼后段疾病的治愈率明显提高，极大限度地挽救了眼后段疾病患者的视力。由于玻璃体切割手术对眼球内结构干扰较大，手术创口出血，对玻璃体视网膜的牵引作用，可发生相应的手术并发症。因而如何对手术器械、手术切口的选择和改进，以达到术中操作简单、手术及术后恢复时间短、手术创伤小、术后并发症少的目的，成为了玻璃体切割手术的焦点。25G的玻璃体切割显微手术系统2001年美国南加利福尼亚大学的Fujiim博士和他的同事在传统的巩膜三切口玻璃体手术系统基础上设计了25G的玻璃体切割显微手术系统（TSV25G），TSV25G玻切刀头的直径仅为0．5mm，使得手术时无需剪开结膜、巩膜，手术创伤小，进入眼球速度快，术后手术切口无需缝合，缩短手术时间，术后反应轻，恢复快。我院眼科自2014年5月起将TSV25G系统应用于临床治疗特发性黄斑裂孔，以探讨其手术疗效及临床应用价值。全部行25G玻璃体切除联合内界膜剥除手术。无须行结膜切开，手术后直接拔出三个25G套管，并以棉签压迫穿刺口数秒，以防止漏气。穿刺口自然封闭无需缝合。0．020．02～0．050．05～0．10．1～0．30．3～0．50．5～0．8术前41716000术后13101751术前术后视力对比（眼）裂孔愈合：术后OCT复查35例患者解剖复位，裂孔封闭；1例视网膜复位、裂孔未闭；1例裂孔未闭，视网膜脱离复发，二次手术注硅油。所有患者未出现异常眼压或及眼内炎反应。同传统的20G玻璃体切割手术系统相比较，TSV25G手术不用做结膜巩膜切口直接穿刺进入眼球，术后无需缝线切口自行闭合，手术切口小，仅有0．5mm，术中眼内压能很好地维持稳定。TSV25G手术系统穿刺口有套管的保护，减少了对眼内组织的干扰，减轻对玻璃体基底部组织的牵引作用，减少出血炎性反应及周边部视网膜裂孔发生的机会，降低与手术创口相关并发症的发生率。患者术后眼部不适感较传统20G玻璃体切割术后明显减轻，结膜充血水肿，眼睑肿胀不明显，术后恢复时间快，出现手术并发症少。结论：经玻璃体切除联合内界膜撕除手术绝大部分患者得到解剖治愈，视力提高，25G玻璃体切除联合内界膜剥除手术治疗特发性黄斑裂孔时间短、恢复快、损伤小、并发症少，值得推广运用。玻璃体手术玻璃体切割术患者准备：仰卧、约束患者、吸氧、监护、点表面麻醉药、聚维酮碘冲洗玻切机准备：（1）连接真空泵管道（2）连接泵电源，打开开关（3）链接constellation机器电源，打开总开关，打开电源开关，机器自检。Constellation机器1.气泵：无油气泵，压力需大于等于90kpa2.Constellation机器使用过程中断电后一分钟内，重新连接电源可恢复到之前使用界面3.机器会自动识别积液盒类型（20G/23G/25G）4.连接灌注瓶必须是密闭的，不能插排气针，固定灌注管道和灌注瓶，防止管道脱落污染5.测试管道时要将测试管道与积液盒持平，提高通过率6.接台手术间隔时间较长时，机器会自动处于休眠状态，按任意键可启动7.更换灌注液时，打开超乳瓶高设置区域回车样选项，选择更换输液瓶，启动更换，换好固定后，点击完成，此时灌注瓶内会注入气体8.激光使用时需带防护镜9.机器报警：绿色为提示，黄色为故障，红色严重警报需联系机器维修人员和墙壁连接的氮气玻切机的启动画面加强带教责任心激光机”退出玻切机的介绍玻璃体切割手术步骤1.物品准备：眼科敷料包、玻切器械、玻切套盒（20G、23G、25G，内含光纤、玻切头、积液盒、超乳管道、气液交换管、巩膜穿刺套刀）、眼内镊、激光头、电凝、粘弹剂、贴膜（带积液袋）、10ml注射器一个、5ml注射器2个、输液贴一包、棉签、纱布、持物钳手术配合（1）打开眼科敷料包，打开准备物品（根据需要）连接玻切积液盒各管道，安装于constellation机器上，连接灌注液，测试管道，连接光纤（2）准备消毒棉签，递包头巾，铺孔巾，递5ml注射器抽取利多卡因、布比卡因，打球后麻醉，粘贴手术贴膜（3）递小剪刀剪开手术贴膜，递开睑器开睑（4）递显微镜手柄，递倒像镜帽，连接灌注头固定于手术野下方（5）递角尺、穿刺刀，递钉镊带钉（6）递光纤、玻切头，放镜环、角膜接触镜角膜接触镜：平镜（常规）30°镜倒像镜（全视网膜镜）重水：全氟耐烷（C10F8）博士伦厂家5ml/瓶常温保存湿度小于80%用2ml注射器抽吸硅油：5700博士伦厂家注入硅油术后患者需俯卧位一个月，保持眼球与地面平行，注入一定时间后需二次手术取出。惰性气体：SF6：六氟化硫短效C2F6：六氟乙烷中效C3F8：八氟丙烷长效气体需按比例配比，例如16%的气体，用50ml注射器抽吸后留8ml再抽42ml空气一定时间自行吸收，无须取出。玻璃体替代物长效气体纯C3F8可膨胀4倍，SF6膨胀2～2.5倍C3F8与非膨胀气体混合比例为16%，SF6为20%硅油聚二甲基硅氧烷(PDMS)玻璃体替代物，眼内长期、稳定存留生物相容性、不参与代谢、不影响生物功能具有透明性，硅油的屈光指数为1.404，高于玻璃体和房水比重比水轻硅油的表面张力高（50erg/cm）操作中的配合1.心理护理：眼科手术大部分都是局麻病人，要注意病人的情绪，保持手术室的安静，避免不必要的刺激。2.吸氧：玻璃体切割手术复杂，时间长，一般为2～3h，手术巾覆盖患者面部，患者感觉不适，同时给予心电监护，密切观察生命体征，使患者安静、安全地接受。3气液交换：气-液交换具有维持和固定眼内压作用，防止眼球塌陷功能，在玻璃体注入硅油或气体时，巡回护士守护在切割机旁。4.连接管道：将无菌布分四层铺于控制台，将切割管道的接头递于巡回护士，正确连接于切割机，严格无菌操作。避免管道扭曲、折叠等不通畅而影响手术的进行。5.术毕体位护理：保障玻璃体联合玻璃体腔内填充手术成功的关键，若是填充硅油或气体时，术毕帮助患者包扎双眼，嘱其俯卧位平车送回病房。术后器械处理超声清洗机清洗：穿刺刀，钉，取油、打油头，笛针，眼内镊，电凝头，灌注头玻切头：术后用蒸馏水冲洗管道，再用酒精冲洗管道，最后再进气体，然后用气枪冲干，塑封环氧乙烷灭菌光纤、激光头：酒精擦拭，待干塑封环氧乙烷灭菌玻璃体切割术后手术并发症麻醉、心脑血管意外视网膜裂孔产生术中、术后出血术后感染视网膜脱离术后高眼压白内障屈光不正视力不提高、下降、无光感，视物变形、视野缺损术后斜视或复视术后俯卧位产生眼睑水肿，或皮下出血硅油填充角膜变性脉络膜上腔出血手术并发症白内障（3年内75%）医源性视网膜裂孔（3-17%）视网膜脱离（1-5%）视野缺损（20%）眼内炎（0.05%）视网膜填塞（气体）手术意外角膜水肿、上皮剥脱前房渗出瞳孔缩小晶状体损伤、人工晶体脱位、计划外摘除灌注进入视网膜下、脉络膜上腔硅油、重水进入视网膜下眼内活动性出血医源性视网膜孔术后处理俯卧体位封闭裂孔减少并发症眼压体位药物前房穿刺保持虹膜周切口开放必要时放硅油少数房角功能问题需要青光眼手术眼前节、眼底检查阿托品/复方托品酰胺全身/局部抗生素、糖皮质激素治疗关于手术避免使用笑气麻醉使用气体填充（俯卧位2周），必要时硅油（坐飞机）内界膜剥除ICG辅助染色眼内注药（TGF、血浆）25-40%术后视力能达到0.5以上发病6个月内手术效果好，时间越久，孔越大视力效果越不好患者教育黄斑孔自然病程，对侧眼发生可能手术的选择，预后相关因素手术并发症和可能受益术后气体填充需要俯卧位青光眼患者玻切术后眼压升高可能无晶体眼硅油填充术后高眼压的处理体会玻璃体手术过程中必须用灌注液来维持必要的眼内压和冲走被切割的组织，要保持水流通畅，备足灌注液是保证手术顺利完成的必要条件。术中应用的器械设备昂贵，护士要熟悉机器的使用性能和保养。玻璃体切割术是一种精细而复杂的手术，严格执行无菌操作。一切手术用品均需要严格消毒，手术器械内固定物品必须高压蒸气灭菌，严格控制手术感染。