肺康复

宣武医院神经内科监护室王冉湿化气囊管理体位胸部物理治疗吸痰声门下吸引管路护理固定口腔护理护理干预•胸部物理治疗（chestphysiotherapy，CPT）：活动、排除肺和呼吸道分泌物的技术原理：利用机械力量使呼吸道内分泌物松动并排出体外作用：清除气道分泌物；降低气道阻力和改善肺的顺应性；促进肺的复张胸部物理治疗概念CPT原则：痰液粘稠、排除不畅、咳嗽不足慎用或禁用：•心功能衰竭、房颤急性•血栓急性期颅内高压•不稳定的颈部和头部外伤•活动出血、血流动力学不稳定、肋骨骨折……CPT适应症与禁忌症•痰液过多、痰液潴留•肺不张、单侧肺疾病致V/Q比例失调•慢性支气管扩张、慢性支气管炎•长期卧床、危重患者•某些大手术后•神经、肌肉病变患者CPT的最终目的促进气道分泌物引流预防分泌物潴留•改善肺通气•改善氧合•减少呼吸做功•减少机械通气患者VAP的发生分析计划实施评价评估Knowthenormalrangeofpatient’svitalsigns.、、（生命体征的范围）Knowthepatient’smedications.（药物）Knowthepatient’smedicalhistory;（病史）Knowthepatient’scognitiveleveloffunctioning.（感知功能）Knowthepatient’sexercisetolerance.（耐受度）DetailedHistoryPhysicalexaminationInvestigationsX-rayBloodinvestigations-bleedingandclottingparameters顺序：前胸—两侧—背部自上而下，左右对比正常呼吸音：气管、支气管“哈”音、肺泡“夫”音、支气管肺泡呼吸音粗湿罗音（痰鸣音或大水泡音）--气管、主支气管、空洞处分泌物中、细湿罗音：支气管肺炎、肺结核、肺淤血高调干罗音—哨笛音（哮鸣音）-细小支气管低调干罗音—鼾音-气管、主支气管湿罗音干罗音正常胸部X片肺不张肺纹理重–I度：稀痰，痰液如米汤或白色泡沫状，能轻易咳出；吸痰后玻璃接头内壁上无痰液留滞–II度：中度粘痰，痰的外观较I度粘稠，需用力才能咳出；吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁上留滞，但易被水冲洗干净–III度：重度粘痰，谈的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，稀痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上有大量痰液且不宜用水冲净胸部物理治疗气道分泌物廓清技术控制性呼吸技术体位引流胸部扣拍、振动咳嗽训练用力呼气技术缩唇呼吸前倾位控制性深呼吸腹式呼吸胸CPT治疗方法控制性呼吸技术•训练患者控制呼吸的频率、深度、部位，改善通气，减轻呼吸困难•用于长期治疗和肺康复锻炼•方法：坐位或侧卧位，鼻子慢慢吸气，维持约3秒，口慢慢呼气，呼气＞吸气，•频率：2-3次/日，10次呼吸/次。•作用：有利于肺内气体分布，改善V/Q，消除肺内气体塌陷，预防肺不张目的：•腹式呼吸锻炼可增加潮气量、增加肺泡通气量，减少功能残气量，降低呼吸功消耗，缓解呼吸困难状况，改善换气功能、提高血液氧合。目的：缓解呼吸困难防止呼气时小呼吸道的陷闭和狭窄促进肺泡气体排出方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。吸与呼时间之比为1：2或1：3技术要点：以呼出气流能使距口唇15—20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度缩唇呼吸+腹式呼吸放松体位口呼、收腹、手协调鼻吸、挺腹、胸不动气道分泌物廓清技术•咳嗽训练•用力呼吸技术•胸部叩击手法震颤•体位引流•纤维支气管镜检查有效咳嗽有效咳嗽的条件中枢神经功能呼吸肌力气道封闭性气道通畅咳嗽能力的判断咳嗽分级•0级：没有咳嗽反应•1级：可以听见气流声但无咳嗽声音•2级：强力咳嗽,但无法咳出痰液•3级：强力咳嗽且能咳出痰液咳嗽峰流速（CoughPeakFlow）,CPF)•正常人平均约455L/min(280-880L/min)•CPF270L/min—辅助咳嗽〈促进咳嗽的方法刺激咳嗽用拇指指腹按压胸骨上窝气管辅助咳嗽•手法辅助咳嗽•机械吸呼技术用力呼气技术胸部叩击和手法震动方法：五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部痰液聚集的肺叶顺序：肺底→肺尖，外侧→内侧时间：每一肺叶叩击3min，120～180次/min，叩击时发出空而深的拍击音,鼓励病人作深呼吸和咳嗽胸部叩击和手法震动手法震动紧接胸部叩击后进行方法：侧卧，操作者双手分开，至于腋中线两侧，患者呼气时，振动通过手指传到胸肺部，使小支气管的分泌物受振动，流入中大支气管而排出。神经疾病患者需要每2～3h翻身拍背一次（A级推荐）胸部叩击和手法震动胸部叩击和手法震动—五部扣背法原理：重力作用—水往低处流时间：每个体位维持3-5min每4-6小时进行1次痰液稀薄、痰液量〉25-30ml/d最佳侧卧位：增强V，Q，肺部通气量，用于大量痰液排除不畅时体位引流操作流程操作前操作中操作后通过听诊、胸部X线或CT检查确定感染的位置与程度选择餐后或餐前2小时，避免餐后立即进行评估生命体征，尤其呼吸形态是否正常，如痰液过多，给予气道吸引监测血氧饱和度，必要时监测血气分析根据感染程度与部位摆放体位监测耐受程度，心率、呼吸、血氧饱和度变化，以及有无面色苍白、大汗等不良反应的发生有大量痰液时应及时进行气道吸引根据患者的耐受性每个体位可给予2-4次/日，5-10min/次调整体位，气道吸引，嘱患者有效咳嗽观察痰液的性质、量、颜色，通知医生肺部听诊，了解引流的效果监测呼吸、血氧等异常情况是否好转护理记录，制定下一步引流计划神经重症疾病HAP患者可进行体位引流（A级推荐）振动排痰机人工咳痰机高频胸部震动俯卧位通气早期锻炼叩击头的移动：固定不动和滑动叩击顺序：由外向内，由肺底至肺尖，避开脊柱及肩胛叩击频率：根据患者年龄、意识状态、心功能选择使用频率，初次使用者给予低频振动（10-15Cps），观察耐受情况，逐渐过渡到高频振动（25-30Cps）原理：提供两种力——对支气管黏膜表面黏液及代谢物起松弛作用——帮助支气管内液化的黏液按照选择的方向排除体外。叩击头的使用有什么区别？•震颤力：动力头与叩击头直接连接•叩击、震颤、定向挤推力：动力头与叩击头直角连接振动排痰机应用流程遵医嘱应用排痰机评估患者一般情况了解患者肺部胸片感染位置与程度肺部感染程度与体质的强弱操作流程操作前：雾化吸入20min，监测生命体征操作中：采取侧卧位，先做一侧，再做另一侧，且高频组为25CPS~30CPS，低频组为10CPS~15CPS操作后：体位引流，观察生命体征的变化，排痰操作前确认患者在餐前2h，或餐后2h震动1次~2次/d，持续时间可根据患者感染的程度，持续5min~20min从10CPS开始，循序渐进，增加到35CPS，神经重症疾病伴HAP患者推荐排痰机振动排痰治疗但颅内压增高时，须慎重选择(A级推荐)遇到下面情况怎么办？癫痫患者、颅高压患者？双下肢静脉血栓患者？在使用镇静药、脱水药后进行，震动频率10—15cps急性期（2周内）不予胸部叩击，稳定期（2周以上）可给予胸部叩击；双下肢红细胞聚集征患者可给予胸部叩击刘芳,王玲.神经内科危重病例护理分析.北京:科学技术文献出版社,2010:219刘芳,赵梦,刚婷婷等.胸肺部物理治疗与护理.中国实用护理杂志.2008,24(1):70-73注意心率、血压变化手工叩背、排痰频率和力度很难掌握，极易给病人造成痛苦，使病人产生逆反心理，影响治疗效果。排痰机排痰效果优于手工叩背排痰。通过高频的振荡，使粘附在气道表面的分泌物得到松解，粘液的物理性状发生了改变（大块的变成小块）。作用于胸壁的正压产生了呼出的气体，压力释放后产生了吸气的气流，改变粘液表面的剪切力并能使使分泌物从小气道肺深部向大气道方向推动，通过胸壁振荡刺激纤毛的摆动频率高频胸壁振荡手动扣背振动排痰仪高频胸壁震荡力度难达到针对性高，省力减少工作量针对性不高监测颅内压机械吸呼技术—人工咳痰机•正压送气：扩张肺•快速转化至负压，主动呼气，通过无创或有创连接，有效清除分泌物•适用于神经肌肉疾病，气到陷闭（COPD），咳痰无力者，气压伤慎用增强通气血流比值，缓解肺水肿，特别是对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者可以增加功能性残气量血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、骨科手术、骨折、急性出血脊柱损伤、近期腹部手术、妊娠等不宜采用俯卧位通气。吸痰内容方式开放与封闭式,封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧程度及心律失常的发生率，缩短机械通气时间，但对VAP发生率无影响(A级推荐）时机按需吸痰（B级推荐）吸痰管选择外径≤人工气道内径1/2的多孔吸痰管1F≈0．333mm(F)=[人工气道套管内径(mm)一1]×2负压压力美国呼吸治疗协会（2004）：13.3-20Kpa国内：-80----120mmhg(1mmhg=0.133Kpa)（C级推荐）脑损伤患者建议：20kPa时间≤15秒深度脑损伤患者建议：吸痰管头端插至气管插管或气切套管长度后再插入l～2cm吸痰选择蒋丰亦．机械通气病人吸痰吸引负压研究现状[J]．护理研究．2006，20(2)：387-388．黄秋葵，周璇．不同吸引负压对小儿吸痰效果的影响[J]．医学理论与实践，2007。9(20)：1078—1079治疗肺不张纠正低氧血症诊断、治疗支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除可用于常规吸痰效果不佳患者（D级推荐）方法：简易呼吸器连接氧气，调节氧流量为6-8L／min→过度通气5-10次(潮气量:20-30ml／kg)→送气后屏气ls→呼气时让气球囊速度放开作用：•扩张塌陷、萎缩的肺泡•提高氧合•改善通气/血流比例使用时间：彻底清理呼吸道后采用简易呼吸器做肺复张，不良反应多不宜使用（D级）可用呼吸机做肺复张操作（C级）纤维支气管镜检查患者心理的准备医护人员的配合准备用物的准备摆好体位，保障呼吸道通畅、氧合良好；操作前后给予纯氧2min连接纤维支气管镜电源，开机，连接负压吸引观察心率、呼吸、血氧饱和度，如有异常立即停止，继续呼吸机支持，纯氧2min，对症处理操作迅速，减少患者不适。术后摆好体位，做好心理安慰整理用物，进行支气管镜的清洗、消毒、维护送检痰培养，根据痰液的性质记录，遵医嘱给予措施早期锻炼主动活动被动活动离床训练静止不动是分泌物聚积的主要原因早期锻炼—呼吸训练器离床训练问题•管路、导线•机械通气•意识水平、认知能力•病情、耐受度•肌力•人员胸部物理治疗过程中监测CPT监测生命体征意识状态管路皮肤ICP、瞳孔分泌物减少＜25ml／d。病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。胸x片改善。呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。患者对治疗的反应良好。SpO2与血气分析好转。病人无发热。病例分享患者男性，73岁，主因“突发左侧肢体无力6小时”急诊以脑梗死收入院。既往高血压病史20余年；急诊CT示：右侧额、顶、颞叶大面积低密度灶。入院时患者处于昏睡状态，GCS评分9分，给予血管内低温治疗,呼吸机使用，ICP监测第2-7日，患者出现肺部感染，一侧肺不张，通过胸肺部物理治疗及抗生素使用，患者肺部感染得到控制，肺复胀第9日停止呼吸机使用第13日拔除经口气管插管第1日正常胸片第4日肺不张第6天纤支镜后肺复胀，肺纹理重第13日正常胸片天数肺部听诊痰液血氧饱和度胸部X线胸肺部治疗方法1清Ⅰ度白99未见异常无2粗Ⅰ度黄98-胸部叩击4痰鸣音，左下肺未闻及呼吸音Ⅱ度黄94双肺纹理重，左下肺不张胸部叩击+振动排痰仪应用5痰鸣音，左下肺未闻及呼吸音Ⅱ度黄90-胸部叩击+振动排痰仪应用+纤支镜吸痰6双肺痰鸣音减少，左下肺可闻及呼吸音Ⅱ度黄98双肺纹理重较前减轻胸部叩击+振动排痰仪应用9清Ⅰ-Ⅱ度黄100双肺纹理重较前减轻明显胸部叩击+振动排痰仪应用13清Ⅰ度白98未见异常胸部叩击胸肺部护理综合流程痰鸣音、咳嗽、肺部听诊湿罗音