ICU诊疗常规

重症医学科诊疗常规目录心肺复苏..................................................................................................................................1休克............................................................................................................................................6第一节休克总论................................................................................................................6第二节低血容量休克诊疗常规.......................................................................................10第三节心源性休克诊疗常规..........................................................................................12第四节感染性休克诊疗常规..........................................................................................13急性呼吸窘迫综合征ARDS.....................................................................................................16AECOPD及重症哮喘诊疗常规.................................................................................................18第一节COPD急性发作诊治常规....................................................................................18第二节重症哮喘的诊疗常规..........................................................................................20多发伤、复合伤急诊诊疗常规..............................................................................................22急性肾衰竭..............................................................................................................................30慢性肾衰竭..............................................................................................................................32急性心力衰竭..........................................................................................................................34慢性心力衰竭..........................................................................................................................40重型颅脑损伤..........................................................................................................................44脑梗死......................................................................................................................................50急性中毒..................................................................................................................................57安眠药中毒......................................................................................................59有机磷农药中毒..........................................................................................................59急性酒精中毒..............................................................................................................60急性动物性中毒......................................................................................................601心肺复苏心肺复苏（cardiacpulmonaryresuscitation,CPR)是指针对心跳、呼吸骤停采取的抢救措施，现代CPR的基本框架形成的标志是确立CPR的四大基本技术，即口对口人工呼吸、胸外心脏按压、体表电除颤和肾上腺素等药物的应用。经过不断发展，CPR技术日益完善。欧美等国家多次召集全国性CPR专题会议，颁布和多次修订各自的心肺复苏标准或指南。国际复苏联络委员会(InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR)于2000年颁布第一部国际性复苏指南，此后，ILCOR召开一系列会议，总结近年来复苏医学领域的研究成果和进行科学的证据评估，就复苏指南的修订达成国际性协调意见，2010年，ILCOR和美国心脏病学会（AHA)先后发表了最新的《心肺复苏与心血管急救指南》。我科CPR抢救常规主要依据最新指南制订。除心脏本身的病变外，缺氧、休克、严重水电酸碱平衡紊乱、中毒和呼吸系统疾病等均可导致心搏骤停。心搏骤停常见的心电图类型包括心室颤动（VF)、无脉搏性室性心动过速(VT)、心室停搏和无脉搏电活动(pulselesselectricalactivity，PEA)等几种，依据是否需要进行电击除颤及电击是否能够有效恢复灌注性心律，又分为可电击性心律和非可电击性心律两类&可电击性心律包括VF和无脉搏VT,发病率最高，抢救成功率也最高。非可电击性心律指心室停搏和无脉搏电活动。无脉搏电活动涵盖一组不同的无脉搏心律，假性电机械分离、心室自主节律、心室逸搏节律及除颤后心室自主节律等，复苏效果普遍极差。一、基础生命支持(_)心跳呼吸停止的判断心跳呼吸停止的判断越迅速越好，只需进行患者有无应答反应、有无呼吸第九章心肺复苏《87-及有无心跳三方面的判断。院内急救，尤其是ICU内，可根据心电监测直接发现心搏骤停，但也应避免不必要的延误，可结合以下措施，如观察动脉压力波形、观察呼气末二氧化碳波形、听诊心音、测量血压和检查瞳孔等。1.判断患者有无反应循环停止10秒钟，大脑因缺氧而发生昏迷，故意识消失是心搏骤停的首要表现。判断意识消失的方法是拍打或摇动患者，并大声呼唤。2.判断有无呼吸心跳停止者大多呼吸停止，偶尔也可有叹息样或不规则呼吸，有些患者则有明显气道梗阻表现。判断的方法是，用眼睛观察胸廓有无隆起的同时，施救者将自己的耳面部靠近患者口鼻，感觉和倾听有无气息。判断时间不应超过10秒钟。若不能肯定，应视为呼吸不正常，立即采取复苏措施。23.判断有无心跳徒手判断心跳停止的方法是触颈总动脉搏动，首先用示指和中指触摸到甲状软骨，向外侧滑到甲状旁沟即可。也应在10秒钟内完成。近年来，触摸颈动脉搏动判断心跳的方法受到质疑，原因在于即使是受过训练的医务人员，也很难在短时间内准确判断脉搏，从而导致复苏的延误甚至放弃。2010年AHA指南取消了既往CPR程序中的“看、听和感觉呼吸”，强调在确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸之后立即开始复苏步骤。专业医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒钟；若10秒钟内不能确定存在脉搏与否，立即进行胸外按压。(二）胸外按压胸外按压通过提高胸腔内压力和直接压迫心脏产生血流。按压产生的血流可为心肌和脑组织提供一定水平的血流灌注，对于恢复自主循环和减轻脑缺氧损害至关重要。高质量的胸外按压是复苏成功的关键。其要点如下：①按压部位为胸骨下半部分的中间，直接将手掌置于胸部中央，相当于双乳头连线水平即可；②按压手法是：施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁；③成人患者按压频率至少为100次/分钟，按压深度至少为5cm;④按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹；⑤按压/通气比对所有年龄段患者实施单人CPR以及对成人实施双人CPR均按照30:2给予按压和通气。因小儿停跳多系窒息所致，故专业急救人员对婴儿及青春期前儿童进行双人CPR时，可采用15:2的按压-通气比。而新生儿CPR时，对氧合和通气的要求远远高于胸外按压，故保留3:1按压-通气比；⑥不要依赖颈动脉或股动脉搏动来评估按压是否有效。为了保障高质量的胸外按压，除以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓充分回弹外，还必须保证按压的连续性，最大限度地减少按压中断的次数和时间。正确的胸外按压极易疲劳，多人施救应尽可能轮换进行，以免影响按压质量。一般约2分钟轮换1次，可利用轮换时间进行心律检查。(三）幵放气道心搏骤停后昏迷的患者舌根、软腭及会厌等口咽软组织松弛后坠，必然导致上呼吸道梗阻。解除上呼吸道梗阻的基本手法有：①仰头抬颏法：施救者一手置于患者额头，轻轻使头部后仰，另一手置于其颏下，轻轻抬起使颈部前伸；②托颂法：施救者的示指及其他手指置于下颂角后方，向上和向前用力托起，并利用拇指轻轻向前推动颏部使口张开。托颂法适用于怀疑存在颈椎损伤（如高处坠落伤、头颈部创伤和浅池跳水受伤等）患者。如果托颌法未能成功开放气道，应改用仰头抬颏法。绝大多数口腔软组织导致的气道梗阻，通过以上手法便可解除。效果不佳时，应查找其他导致梗阻的原因。若口腔内可见固体异物，应立即用手指清除。患者若戴有义齿，已经破损或不能恰当固定者，应该取除。固定良好的完好义齿可保留，以维持口腔的整体外形，便于面罩加压通气时的有效密闭。3重症患者很多已经有人工气道，如气管插管或气管切开管，但仍有很大可能存在气道不通畅，如痰痂、气管插管脱出、打折和异位等，必须予以处理，否则无法成功复苏。(四）人工呼吸1.口对口和口对鼻通气CPR的基本技术之一，施救者一手捏住患者鼻子，另一手推