应激以及与应激相关的心理障碍

复旦大学精神卫生学系复旦大学附属中山医学心理医学科黄啸HansSelye(1907–1982)1936年，加拿大学者塞里（Selye.H）首次提出应激学说，认为心理应激是“在任一时刻由生活所造成的身体损耗和破坏率”。什么是应激？坎农（Cannon，1925）：个体在暴露于恶劣环境是出现战斗与逃避反应，这时个体处于应激状态。塞里（Selye，1936）：机体受到内外环境刺激时，会发生一系列的非特异性生理改变，表现出特殊的症状群。20世纪50年代，Wolff提出社会生活的刺激，如生活方式或关系的改变、要求不能得到满足等也能引起应激反应。事件------个体的态度、认知水平、应对能力-------应激反应。R.S.Lazarus：20世纪80年代，实际或认识上的“要求——能力”不平衡----------身心紧张状态----------非特异性的生理或心理反应表现。就是说环境刺激威胁到一个人的重要需求和应对能力时,个体产生的一类特殊心理、生理反应。3应激的概念stress:机体在各种内外环境因素刺激下出现的非特异性全身反应应激原（stressor）:各种内外环境因素分为三大类:外环境因素内环境因素心理社会因素特性(1)普遍性与非特异性躯体:过热\过冷\手术创伤等心理:紧张\恐惧\悲伤等普遍性蓝斑-交感-肾上腺髓质系统为主的神经内分下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统泌改变及一系列功能代谢的改变非特异性特性(2)防御性与损伤性并存，并可相互转化防御性:是机体适应变化,保护自身的重要组成部分,可提高机体的准备状态,有利于机体的fightorflight损伤性:过强or持续时间过长的应激原对机体有害,可导致应激性疾病特性(3)应激原需要有一定的强度与时间一种因素要成为应激原,必须要有一定的强度和时间,但各人的强度和时间可以有明显的不同应激原的分类按来源分按对个体的影响分外部物质环境挫折内环境冲突心理社会环境强制8应激原强度的评估HolmesTH，RaheRH.TheSocialReadjustmentRatingScale.JournalofPsychosomaticResearch,1967,11(2):213-218.LCU（lifechangeunit）:生活变化单位研究生活事件和疾病间的关系生活应激和疾病关系的研究进入了有统计学基础的阶段2020/5/159第六章心身疾病与心理生理障碍低于149分风险程度：一般大约有30%的机会罹患身心疾病。150~299分风险程度：中等大约有50%的机会罹患身心疾病。300分以上风险程度：较高大约有80%的机会罹患身心疾病。11分数解释许多中介因素调节着两者之间的关系：包括个体对事件的评价、处理和应对事件、造成的心理应激的能力，社会支持的质与量、个体素质、潜在的疾病、遗传倾向与性格特点等应激的生理反应2020/5/1512第六章心身疾病与心理生理障碍全身性适应综合征（generaladaptationsyndrome,GAS）第一期：警觉阶段第二期：阻抗阶段第三期：衰竭阶段2020/5/1513第六章心身疾病与心理生理障碍第一期：警觉阶段表现为肾上腺活动增强，血压升高脉搏、呼吸加快心、脑、肺和骨骼肌血流量增加血糖增加2020/5/1514第六章心身疾病与心理生理障碍第二期：阻抗阶段表现为肾上腺皮质变小淋巴腺恢复正常激素水平恒定(应尽量缩短,去除应激原)2020/5/1515第六章心身疾病与心理生理障碍第三期：衰竭阶段表现为较高的皮质醇水平对循环、消化、免疫等系统产生影响机体出现各种疾病可出现应激相关疾病,导致休克\死亡等2020/5/1516第六章心身疾病与心理生理障碍应激时机体的功能代谢变化（一）中枢神经系统与应激相关的CNS部位：边缘系统的皮层、杏仁核、海马、下丘脑、蓝斑神经传导、神经递质、神经内分泌的变化蓝斑区：神经元激活，酪氨酸羟化酶活性升高，机体出现紧张、专注程度升高，过度焦虑、害怕、愤怒。HPA轴：适度兴奋有助于维持良好的认知学习能力和良好情绪；过度兴奋或不足可出现抑郁、厌食、自杀倾向（二）免疫系统神经内分泌变化对免疫系统有调控作用，而免疫系统也对神经内分泌系统具有反向调节和影响。神经内分泌变化对免疫系统有调控作用：急性应激：外周血吞噬细胞数目增多，活性增强，C、CRP等非特异性抗感染的急性期蛋白升高。慢性应激：免疫功能抑制。免疫系统对神经内分泌的调控：病原微生物、抗原等刺激免疫系统激活抗体、细胞因子、神经内分泌激素（三）、心血管系统HR↑CO↑BP↑血流重分布保证心、脑、骨骼肌的血液供应情绪心理应激，特别是持续的负性情绪因素可促进高血压、冠心病的发生。机制：⑴交感肾（+）持续小动脉收缩BP↑⑵CRH促进交感肾的活性⑶GC持续↑血胆固醇↑⑷GC血管平滑肌C内钠水潴留使平滑肌C对生压素更敏感⑸情绪心理应激激活高血压的遗传易感因素（四）、消化系统⑴慢性应激食欲减退诱发神经厌食症可能CRH的分泌增加有关⑵部分病人会出现进食增加，成为某些肥胖症的诱因可能与应激时内啡肽、单胺类介质在下丘脑水平升高有关不同的应激原或同样的应激原作用于不同的机体，应激的反应形式有重要的区别和差异。应激时交感肾上腺髓质系统强烈兴奋应激性溃疡儿童在情绪紧张时可出现胃部明显不适心理性应激溃疡性结肠炎（五）、血液系统⑴急性应激WBC↑、核左移、血小板↑、粘附力↑、纤维蛋白原↑、Ⅴ、Ⅷ、纤溶酶、AT-Ⅲ↑①非特异性抗感染能力和凝血能力增强②促进血栓和DIC的形成⑵慢性应激贫血类似缺铁性贫血（单核吞噬细胞系统对RBC的破坏加速有关）（六）、泌尿系统⑴CA↑肾血流↓GFR↓尿量↓比重↑水钠排泄↓RAAS兴奋ADH↑⑵GRH分泌的规律性被扰乱月经紊乱、闭经血浆游离脂肪酸和酮体↑蛋白质分解↑糖异生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖异生↑负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿代谢率↑能量消耗↑应激原垂体肾上腺皮质激素分泌↑交感神经兴奋儿茶酚胺↑胰岛素分泌↓高血糖素分泌↑生长激素分泌↑应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化应激的心理反应2020/5/1524第六章心身疾病与心理生理障碍心理应激反应情绪反应行为反应焦虑逃避与回避恐惧敌对与攻击抑郁退化与依赖愤怒固着与僵化激情精神活性物质滥用2020/5/1525第六章心身疾病与心理生理障碍应激源应激中间(介)变量应激反应社会支持生应对方式心理反应活健康事认知评价行为反应件疾病个性特征生理反应其他因素应激与健康的关系27应激的转归28影响应激强度的因素应激原应激主体（个体）环境因素强度需要自然环境可预测性认知评价社会环境可控制性人格特点数量和累计作用经历与适应性性质心理防御机制的应用和应对方式功能状态遗传基础29应激的应对Coping：人们为应付心理压力或挫折，有意识地做出的认知性和行为性努力。功能：1.情绪指向性——急性期，着重在自身。2.问题指向性——重组期，着重在于人与环境的关系。2020/5/1530第六章心身疾病与心理生理障碍常见的应对方式投身社会公益事业积极参加与拓展业余爱好努力工作或发奋学习寻求外界支持迷信或参加宗教活动主动克制不良情绪反应使用烟、酒或镇静麻醉剂等精神活性物质性活动增加直接攻击或报复自罚、自伤与自杀企图或行为2020/5/1531第六章心身疾病与心理生理障碍心理防御机制与应对策略的特点本身无好坏之分不断习得，强化运用和发展多混合使用因人、因事、因时、因地制宜适度原则2020/5/1532第六章心身疾病与心理生理障碍提高应对技巧长期努力应激时努力积累经验，增强应对能力认知重建建立社会支持系统解决问题认知模式训练策略地混合与交替使用应对方式应对策略和防御方式训练随机应变培养健康的性格、信念、意志和世界观知己知彼培养良好的体魄和爱好及时求助33应激是多成分构成的复杂过程StessorTransactionResistanceEnergyspentStrainSolutionorslide应激是各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰时，个体在多因素作用下努力维持内稳态稳定的过程。34应激相关障碍描述性定义指一组主要由心理、社会（环境）因素引起的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：(1)生活事件和生活处境(2)社会文化背景(3)人格特点、教育程度、智力水平及生活态度及信念等(4)不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍及各种非心因性精神病性障碍。应激相关障碍分类41应激相关障碍41.1急性应激障碍41.11急性应激性精神病41.2创伤后应激障碍41.3适应障碍41.31短期抑郁反应41.32中期抑郁反应41.33长期抑郁反应41.34其它恶劣情绪为主的适应障碍41.35混合性焦虑抑郁反应41.36品行障碍为主的适应障碍41.9其它或待分类的应激相关障碍国内12个地区精神疾病流行学调查(1982)反应性精神病总患病率为0．68‰现患病率为0.08‰以青壮年发病多见男女性别相近国外研究表明女性多于男性一、急性应激障碍（急性应激反应）急性应激障碍常在强烈的精神刺激之后数分钟至数小时起病，大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好，一般在一个月内未缓解者，不做此诊断。临床表现意识障碍○定向障碍○注意狭窄○言语缺乏条理○有自发言语○动作杂乱○无目的性○对周围感知不真切○人格和现实解体○偶见冲动行为○事后部分遗忘精神运动性兴奋与抑制○表现为不协调的精神运动性兴奋○激越，喊叫，过度乱动或情感爆发○话多，内容常涉及心因与个人经历○部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木，行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回(flash-back)、触景生情等多种途径引发个体反复重新体验，而个体则对能勾起痛苦回忆的刺激尽量回避。常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度警觉和惊跳反应，运动不安等症状.幻觉妄想罕见。诊断与鉴别诊断有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好。短暂性精神障碍发作：如妄想阵发，旅途精神病等，此类病人病前常无重大心因，有其特殊的临床表现(如精神病性症状)。癔症：癔症常在心因下诱发，因此短期内常难于鉴别，不过癔症的表现更为多样化，带有夸张做作和表演性，暗示性强。结合病前的性格特征和多次发作的病程特点，不难鉴别。典型病例某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情绪行为恢复正常，但诉不敢晚间外出。诊断：急性心因性反应二、创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder，PTSD)。此病又叫延迟性心因性反应由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷的战争、被强暴、地震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感。人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响病程迁延的因素。发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈而成为持久的精神病态。社区调查居民终生患病率为1％-14％，高危人群中(战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群)患病率则高达3％-58％一般认为女性较男性易患。临床表现反复重现创伤性体验○控制不住地回想受创伤的经历○反复出现创伤性内容的噩梦○反复发生