心理治疗发展趋势

心理治疗湖南中医药高等专科学校郭争鸣副教授心理治疗发展趋势标准化短程化整合化客观化认知图谱:地点学习应用十字架形迷津，将食物放在固定地点，实验动物需要右转或左转才能吃到食物。F代表食物，S代表出发地。结果，第一组地点学习比第二组反应学习要来得快。认知图谱:反应学习应用十字架形迷津，将食物放在不同地点，实验动物需要右转才能吃到食物。F代表食物，S代表出发地。结果，第一组地点学习比第二组反应学习要来得快。行为治疗行为治疗是以减轻或改善患者的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称。它的发展已有上百年的历史，具有针对性强、易操作、疗程短、见效快等特点。由于学派理论甚多，它的种类名称也呈现百家争鸣的局面。以下择其要简作介绍。理论背景行为学派理论渊源主要来自四个方面：经典条件反射社会学习理论再教育理论操作条件反射操作条件反射Sknner的操作条件反射学说，阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行为塑造的正面与负面影响。经典条件反射Pavlov经典条件反射学说有关实验性神经症模型的理论，强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，解释行为的建立、改变和消退。社会学习理论Bandura及Watson的学习理论，前者强调社会性学习对行为的影响，后者认为任何行为都是可以习得或弃掉的。榜样学习再教育理论Janet的再教育论认为病态行为可通过教育改变和改造。适应范围1．恐怖症、强迫症和焦虑症等神经症。2．抽动症、肌痉挛、口吃、咬指甲和遗尿症等习得性的不良习惯。3．贪食、厌食、烟酒和药物成瘾等自控不良行为。适应范围4．阳痿、早泄、阴道痉挛、性感或性乐缺乏等性功能障碍。5．恋物癖、异性服装癖、露阴癖等性变态。6．慢性精神分裂症和精神发育迟缓的某些不良行为。7．轻性抑郁状态及持久的情绪反应等。交互抑制法主要适用于各种焦虑性障碍及心身性疾病。其方法为焦虑激活的同时通过医生言语暗示及自我暗示有顺序地放松各组肌肉，以削弱刺激与焦虑的联系，达到消除或抑制情绪的强烈反应。系统脱敏法主要用以治疗恐怖症，实施分三个步骤：①肌肉松弛训练。②评定不适单位，将靶症状等级化。③通过想象或给予现实刺激，按由轻至重的等级逐步“暴露”脱敏。冲击疗法冲击疗法又称骤进暴露法或满灌疗法，即直接持续地让患者接触引起恐怖或惊恐的情境，“最大程度”地充分暴露于应激因子前，直至紧张恐惧感完全消失。选用此法虽有收效快等优点，但应重视思者的承受力。预防法主要适用于治疗强迫症，发生强迫性洗手或仪式动作前，在医生监督鼓励下克制自己的行为，有意去从事其他活动，坚持下去，随着“预防”的成功，逐渐撤消监督人。往往焦虑烦恼由明显加剧至极至而逐步消除之，关键在于首次预防成功及疗效的持续巩固。厌恶疗法厌恶疗法又称“惩罚疗法”，适用于性变态及获得性不良行为。在不良行为出现时给予一种不愉快刺激，使患者产生厌恶或痛苦，从而终止或消除不良行为。所给予的痛苦刺激可为轻微电击、针刺或催吐剂等直接手段，也可为言语或自我想象等间接方式。阳性强化法阳性强化法又称“犒赏疗法”，是以训练和建立良好适应行为作目标，通过奖励方法予以正性强化，适用于慢性精神分裂症的社会行为矫正，及神经性厌食症、贪食症、儿童孤独症等行为性障碍。奖励方法可为表扬赞许等精神鼓励，也可为实物、奖品等投其所好的物品，或代币奖券等。模拟法模拟法又称“示范疗法”，浅显的机制是“榜样的力量是无穷的”，适用于儿童行为障碍者的集体治疗中，通过与正常适应良好行为者相处，“潜移默化，耳濡目染”以消除不良行为，模拟正常行为。自控法主要通过确定目标、自我监察、自我强化等手段达到消除不良习惯性行为。主要适用于戒烟、戒酒、戒毒瘾及治疗贪食症等。认知治疗认知治疗是以纠正和改变患者适应不良性认知为重点的一类心理治疗的总称。它以改变不良认知为主要目标，继而也产生患者情感及行为的变化，以促进心理障碍的好转。认知治疗又分为理性情绪治疗、自我指导训练、问题解决疗法及Beck认知治疗等种类，这里重点介绍Beck认知治疗。理论背景认知治疗与人本主义心理学在理论上有密切的联系，强调认知过程是心理行为的决定因素。Beck认为与其直接有关的理论来源于三个方面：结构理论行为科学理论观念决定行为适用范围1．对轻至中度抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。2．躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。3．内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。4．还适用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药瘾等。5．可用于治疗多种不同的心身疾病，如偏头痛、慢性疼痛等。6．对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。观念决定行为由Adler，Rank和Horney发展的心理学观察方法，基于古希腊斯多葛(Stoic)派“一个人对自身及其周围人际关系的观念，决定其行为”的哲学观点。结构理论Kant及Pmtld的结构理论和深层心理学。结构说将人的认知分为原发和继发；而继发过程属高层结构，较为特殊和精炼，可检验和校正原发的较粗糙过程。病理时则高层纠正功能受损，结果情绪行为失控。行为科学理论吸取了行为科学的某些理论，该理论认为不合理的信念会引起不良的情绪反应，并产生适应不良行为；通过疏导教育可改变患者不合理的信念，达到改变情绪和行为的目的。适用范围1．对轻至中度抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。2．躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。3．内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。适用范围4．还适用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药瘾等。5．可用于治疗多种不同的心身疾病，如偏头痛、慢性疼痛等。6．对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。方法及技术1．建立良好的医患关系，耐心解释治疗的目的及方法，让患者主动参与治疗。2．全面了解患者的当前问题及有关背景材料，列出关键问题。抑郁症负性认知三联征①对自身的负性评价。②对以往经历的负性评价。③对前途的负性评价，由此呈现动机行为的病态表现ABCDE技术A即刺激，B指个体的信念，C指情绪和行为结果，D为干预性指导，E为干预后的效果。认知治疗三个步骤①启发患者寻找不良认知。②协助患者暴露认知曲解或逻辑错误，并加以讨论、检验、合理推论。③通过反复“诘难”改变负性自动思维，放弃原有的错误认知，建立正确认知。认知改错常用技术①检验假设校正法。②信条(或称价值观念)改变法。③思维方式转换法。④心理剧角色扮演领悟法等布置家庭作业可列出三个栏目：①自动思维。②认知歪曲的评定。③合理认知。行为改变技法针对不同的对象，设计“日常活动计划表”，适于缺乏动机及活力的患者，遵循“循序渐进，先易后难”原则。“M?/FONTP”技巧的使用M即调控、把握，P为愉快、欢乐。根据患者的日常活动评价M值和P值(0~5分制)，并书面记录下来，依计划行事调整进度，动机强化后成功的自信心及愉快感也由之增加。价值观念的矫正该与不该信条幸福与痛苦信条危险与安全信条该与不该信条患者的内心价值体系中总有一些“应该”与“不应该”的人生守则，目标过高会不堪负荷，范围过广则难以宽于待人，造成人际关系紧张。治疗者要指出这一信条的非现实性及局限性，使患者的待人处事律己会更现实、更富有弹性。幸福与痛苦信条是来访者人生目标追求过程中的两种极端情绪化反应，也基于相应认知过程。例如“不是楼上楼，就是楼下搬砖头”、“要幸福必须事事成功”、“达不到目标勿宁死”，也称此为“非此即彼”的“全和无”观念。治疗者应该使患者明确“世上事并非十全十美，不如意常有八九”，不能事事都“背水一战”，必须经常调整目标及期望值，提高对挫折及失败的耐受力。危险与安全信条对环境及事件发生前危险度的估计因人而异，估计过高会产生不必要的紧张焦虑，使行为受限(如恐怖症、强迫症)；估计过低，则易发生意外。临床常见的为前者，治疗时要向患者指出这种过分不安全感的危害性，易造成紧张或人际交往困难，过高估计危险会畏难不前，产生适应不良行为。诸如此类的不现实价值观均须予以矫正，故认知治疗又称认知行为疗法。生物反馈治疗生物反馈治疗，属广义的行为治疗范畴，通过训练思者利用各种现代电于仪器的反馈信息，正确调整或控制躯体功能，以治疗疾病。该治疗始于60年代，得益于“控制论”、“操作性条件反射学说”、“皮质内脏相关学i说”等理论的发展，以及近代各种电子仪器等技术的革新。适应范围1．与自主神经系统功能障碍有关的“心身疾病”，包括紧张性头痛、血管性偏头痛、闭塞性脉管炎、原发性高血压、雷诺病、心律紊乱、十二指肠溃疡、支气管哮喘、阳痿、早泄等。2．功能性或器质性肌肉痉挛和不全麻痹，如面肌抽动及瘫痪、嚼肌痉挛、痉挛性斜颈、卒中后遗症等。适用范围3．神经症性障碍如焦虑症、恐怖症等，可用于治疗失眠、缓解紧张焦虑等情绪障碍。4．有助于慢性精神分裂症患者社会功能的恢复。5．此外，还适用于歌唱家的声乐练习如爬音阶，运动员的技能训练等。方法与技术对象选择在适应范围内常需选择有求治动机，学习训练能积极合作，并具备有一定悟性和想象力的对象。选用正确的反馈信号肌电、皮温、皮电如心率、血压、脉搏、脑电图等仪器所反馈的信号应与疾病症状相关。一般多选择特异性强的，例如治疗高血压反馈指标是血压。治疗紧张焦虑反馈指标多选额部肌电等。说明与介绍疗前的说明向患者介绍治疗的特点及要求，取得信任，排除干扰，充分说明其优越性和安全性，打消顾虑。提出要求，如饭后30分钟进入训练，禁用酒、咖啡、茶等刺激性饮料。并介绍信号的识别等细节。语言暗示治疗开始，在指导语的暗示下，通过身体感觉沿反馈信号要求的方向变化，通过反复训练，形成一种固定的随意习得行为。坚持训练坚持训练，巩固该新建立的行为活动模式，改变原有状态，便能扭转疾病进程，消除症状，达到防治疾病的目的或其他既定目标。精神分析治疗精神分析治疗又称心理分析法，属长程心理治疗。它既是一种治疗方法也是一种理论。源于S．Freud学说，历经一世纪余，世人评说，毁誉参半。尽管以往我国医疗实践中应用较少，但由于其影响较广，其中有些观点及治疗技巧又不乏可签之处。适应证主要适应证是神经症患者，尤其是癔症、强迫症及恐怖症。还可试用于部分性心理障碍，如窥阴症、露阴症及摩擦癖等。基本原理按照心理分析学说的理论，神经症的症状都是有意义的。由于产生症状的心理冲突双方处于不同意识水平，一方处于前意识或意识；而另一方被起潜抑作用禁锢于无意识中。所以，患者为症状所苦，但不知道产生症状的真正原因和意义。基本原理治疗者帮助患者解除潜抑，将无意识的心理过程转变为意识的，揭穿了防御机制的化装，使患者了解了症状的真实意义，便可使之消失。理论原理该理论认为神经症症状产生的根源与早年形成的症结有关，即被潜抑到无意识中未能得到解决的欲望，通过宣泄或自由联想等方式，让患者能真正意识到并从感情上体验到这是幼年期形成的病根，如今已毫无意义了。洞察到“原来如此”便达到“领悟”，症状也随之消失。方法与技术自由联想梦的解析自由联想要求患者把脑子里想到的一切全说出来。医生的任务是倾听，并鼓励患者克服阻力继续进行联想，必要时插入简短的评论。通常每次治疗1~2h，疗程可长达3年。自由联想阻抗如果联想中患者表现并不“自由”、吞吞吐吐、缓慢甚至中断，称此为阻抗。原因是多方面的，医生除了解患者不信任感及各种担忧外，有些阻抗可能有更深层的原因。移情患者在治疗中表现出对医生的强烈情感反应，如敬仰、爱慕、仇恨或憎恶等。有人认为掌握并处理好移情，是分析成功的关键。分析梦境弗氏认为梦境常象征无意识的冲动或欲望，通过释梦可挖掘到各种线索。在释梦工作中，有些较专业的称谓，例如，象征、凝结、置换、润饰等，成为心理分析疗法的一个重要内容。解释这三者均是分析治疗的基本技术。特别是自由联想及梦境的无意识的意义应当予以解释；克服阻抗，处理移情也需要不同的解释。修通与领悟反复解释和持续帮助患者解决冲突的过程称为修通；一旦修通，使患者理解了冲突的根源，就像久猜不出的谜语一旦揭穿后就达到了领悟。依次循环往复，逐一攻克冲突，从而达到患者症状逐渐消失，人格更趋成熟，疾病便“瓜熟蒂落”了。森田治疗森田治疗为一种非交流性的心理治疗，始于本世纪加年代，由日