控制输血严重危害方案与流程

控制输血严重危害（SHOT）方案与流程2017.10有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效，保障受血者安全。目的：适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血严重危害（SHOT）（输血不良反应、输血传染疾病、输注无效）的诊断、处理及改进。适用范围：内容：1.输血传染疾病2.输注无效3.输血不良反应是指受血者通过输入含病原微生物的血液或血液制品而引起的疾病。细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经输血传播，其中病毒对受血者威胁最大，特别是引起输血后肝炎和艾滋病。1、输血传染疾病（TTI）输血传染疾病处理流程2、输注无效是指患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，即:临床出血表现未见改善;血小板计数未见明显增高，有时反而会下降;输入的血小板在体内存活期很短;CCI和PPR未能达标等。血小板输注无效在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的新临床症状和体征。包括非溶血性发热反应（FNHTR）、过敏反应、溶血反应（HIR）、输血后紫癜（PTP）、输血相关急性肺损伤（TRALI）、肺微血管栓塞、循环超负荷（TACO）、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）、细菌性输血反应等。3、输血不良反应分类：按时间按病因即发反应：输血期间或输血后24小时内。迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。免疫反应：发病与免疫因素有关。非免疫反应：发病与免疫因素无关。即发输血期间或输血后24小时内迟发输血24小时后，甚至十几天时间分类：免疫发病与免疫因素有关非免疫发病与免疫因素无关病因（1）非溶血性发热反应（FNHTR）病因致热原：主要由污染热原质的非一次性采血、输血器材引起，现已少见。免疫反应：为多次输血或妊娠，受血者体内逐渐产生白细胞和血小板抗体，再次输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，引起发热.症状与体征发热反应指患者在输血中或输血后1-2h,体温升高≥1℃,往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1-2小时后缓解。不能用其他原因解释的发热反应。（1）非溶血性发热反应（FNHTR）预防采、输血器具和制剂应无致热原；采血和输血应无菌操作；反复出现发热反应者应选用：少白细胞的红细胞、洗涤红细胞、床边或血库型白细胞过滤器。（2）过敏反应病因1gA抗体和1gA同种异型抗体：1gA缺乏者：再次输血多次输血类特异性抗IgA———————过敏性休克。IgA正常者：多次输血1gA同种异型抗体严重过敏反应。过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。（2）过敏反应临床表现轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多）；重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。输血：要输洗涤红细胞轻度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。（3）溶血反应（HIR）原因多为ABO血型不相容输血引起人为差错是其主要原因以误认受血者身份最为常见临床表现畏寒、发热、腰背痛贫血、黄疸、尿色深警惕休克、DIC、心肾衰（3）溶血反应（HIR）治疗积极预防和治疗休克，防止DIC和急性肾衰，严重者尽早换血。预防重视血液标本：最好给病人佩带腕环坚持正反定型严格交叉配血（4）输血后紫癜（PTP）输血后5～10天发病；病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生PIA1抗体，再次输入PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。（4）输血后紫癜（PTP）临床特点多见于输血后5～10天发病，起病急，出血可连续2～3天，大多在1～2周后恢复，2个月内血小板恢复正常，多为自限性疾病。症状及体征：全身皮肤粘膜有出血点、瘀点瘀斑，血尿，便血和呕血，甚至休克。治疗类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。（5）输血相关急性肺损伤（TRALI）病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体中性粒细胞肺血管内聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基肺血管内皮损伤，通透性↑肺水肿或ARDS。临床特点输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓、两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。治疗对症治疗:地塞米松、抗组胺药物、利尿剂等。预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆，如洗涤红细胞）（5）输血相关急性肺损伤（TRALI）（6）肺微血管栓塞病因血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）（6）肺微血管栓塞临床特点取决于肺栓塞的范围和发作的急缓程度，如小栓塞，症状可轻微或不明显，仅有心率加快，胸闷气促，时有低热；稍大栓塞则有呼吸困难、呛咳、剧烈胸痛、咯血、烦燥，体检可出现紫绀、颈静脉怒张、两肺哮鸣音，心率加快等。预防采用微孔滤器（20～40μm）除去微聚物；选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；选用成分输血：如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。（7）循环超负荷（TACO）病因短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。临床特点表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。（7）循环超负荷（TACO）治疗立即停止输血，保留静脉通道；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流；5～10分钟轮流放松止血带;高压吸氧（氧气通过30％～50％乙醇更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）；氨茶碱；肾上腺皮质激素；（8）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）发病机制：较为复杂，与下列因素有关与受血者免疫状态有关TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。与输注淋巴细胞数量有关输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。与供受者HLA单倍型基因有关一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。（8）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）临床特点症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。（9）细菌性输血反应病因保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者有菌血症（有局部感染灶）；血液贮存温度过高（要求4±2℃）；血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。（9）细菌性输血反应临床特点轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。休克和皮肤充血是常见特征(暖休克)诊断取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4℃、22℃和37℃），二者细菌一致可确诊。输血不良反应处理流程病例介绍与分析基本情况患者男，78岁，因“左肺腺癌”于1月5日入院；既往有高血压、冠心病史，无输血史和过敏史；入院行化疗治疗后患者血小板呈进行性下降：入院时为：149×109/L，1月14日为：19×109/L;患者住院化疗期间体温正常，无感染及炎症等表现；血液输注情况（生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温）于1月15日18:13分开始输注单采血小板，输注前测生命体征为：18:50分（约输注120ml）患者出现发热，测生命体征为：伴有寒战BP:125/66mmHgP：98次/分R:19次/分T：36.7℃BP:160/90mmHgP：90次/分R:22次/分T：38.5℃处理措施一、临床处置1、核对输血相关信息无误2、体温升高1.8℃，且伴有寒战停止输血更换输液器，并用生理盐水维持静脉通道3、遵医嘱予以地塞米松10mg+异丙嗪25mg肌注+物理降温4、上报输血不良反应,将回执单与血袋及输血器连同患者血样送输血科5、心电监测二、输血科处置1、实验室处理：离心观察患者血样（无溶血表现）核对并复查患者信息及输血相容性检验结果（无误）直抗试验、不规则抗体筛查（均为阴性）2、输血医师到床旁查看患者病情进一步分析判断发热的原因（患者生命体征平稳，症状好转，无其他特殊不适）处理措施血型不合细菌污染输血相关急性肺损伤(TRALI)多次输血引起的免疫反应致热源（如输血器）过敏物质发热输血过程中发热反应的原因患者入院期间无感染、炎症表现，输血前也无发热，症状在输血过程出现的体温升高，伴有寒战排除患者原发疾病所致的发热；分析过程中患者无结膜水肿、眼眶周围红肿、皮肤潮红、低血压、局部血管神经性性水肿、斑状丘疹、皮肤瘙痒及荨麻疹等过敏性表现排除过敏性发热；输注过程中患者无呼吸困难、胸痛胸闷等表现排除TRALI引起的发热；输血相关信息核对无误，输血相关性检验无异常，输注后患者血样离心试验未见溶血表现排除溶血性发热；经物理降温及其他对症治疗有效，为短暂性发热排除血制品污染性发热；处置结果19:50患者症状缓解，寒战消失，T：37.7℃；次日07:00患者T：36.6℃,无其他特殊不适;血袋由输血科于次日统一报废销毁。非溶血性发热性输血反应输血科分析报告