流行性出血热讲座

流行性出血热王勤英山西医科大学第一医院感染病科流行性出血热(EHF)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(HFRS)。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。我国为重疫区。概述一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖四、临床表现五、实验室检查六、并发症七、诊断与鉴别诊断八、治疗及预后九、预防流行性出血热流行性出血热病原学流行性出血热病毒(EHFV)，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒，根据血清学检查，汉坦病毒至少可分为16型，即Ⅰ型汉滩病毒（野鼠型）；Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）；Ⅲ型普马拿病毒（棕背平型）；Ⅳ型希望山病毒（田鼠型）；以上四型是经WTO汉坦病毒参考中心认定。流行性出血热病原学我国所流行的主要是汉滩病毒和汉城病毒。目前认为汉滩病毒感染者病情重于汉城病毒感染者，可能与病毒毒力较强有关。流行性出血热流行性出血热流行病学我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类动物，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他动物包括猫、猪、狗、家兔等。在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。人不是主要传染源。（一）宿主动物与传染源黑线姬鼠褐家鼠大林姬鼠红背平鼠棕背平鼠流行性出血热流行病学（二）传播途径1.呼吸道传播携带病毒的鼠类的排泄物污染尘埃后形成气溶胶，能通过呼吸道而感染人体。2.消化道传播进食被携带病毒的鼠类的排泄物所污染的食物，可经口腔及胃肠粘膜而感染。流行性出血热流行病学（二）传播途径3.接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物亦可导致感染。4.母婴传播孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。5.虫媒传播寄生于鼠类身上的革螨或恙螨有传播作用。流行性出血热流行病学（三）流行特征1.地区性主要分布于亚洲，我国疫情最重，目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区病例不断增加。2.季节性和周期性黑线姬鼠传播者流行季节为11至次年1月份为高峰，5～7月为小高峰。流行性出血热流行病学（三）流行特征2.季节性和周期性家鼠传播者流行季节3～5月为高峰。林区姬鼠为传染源者流行高峰在夏季。3.人群分布以男性青壮年农民和工人发病较多。1234567891011121月发病率%黑线姬鼠传播者家鼠为传播者林区姬鼠各种传染源所致出血热的发病季节人群普遍易感，病后能获得持久性免疫，再次感染发病者罕见。流行性出血热流行病学（四）易感性流行性出血热流行性出血热发病机制与病理解剖（一）发病机制1.病毒直接作用主要依据是：临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状；不同血清型的病毒，所引起的临床症状轻重也不同；EHF患者几乎所有的脏器组织中，均能检出EHF病毒抗原，而且有抗原分布的细胞，往往发生病变；流行性出血热发病机制与病理解剖（一）发病机制1.病毒直接作用主要依据是：体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染EHFV后出现细胞膜和细胞器的损害。说明细胞损害是EHFV直接作用的结果。流行性出血热发病机制与病理解剖（一）发病机制2.免疫作用Ⅲ型变态反应—本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。是本病血管和肾脏损害的原因。Ⅰ型变态反应—本病早期特异性IGE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关；流行性出血热发病机制与病理解剖（一）发病机制2.免疫作用Ⅱ型变态反应—EHF患者血小板中存在免疫复合物。提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与有关；Ⅳ型变态反应—电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞。流行性出血热发病机制与病理解剖（一）发病机制3．各种细胞因子和介质的作用EHFV能诱发机体的巨嗜细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质等引起临床症状和组织损害。流行性出血热发病机制与病理解剖休克原发性休克：早期的3-7日出现低血压休克。主要是由于血管通透性增加，血浆外渗，使血容量下降；此外由于血浆外渗而使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。流行性出血热发病机制与病理解剖休克继发性休克：少尿期以后发生的休克。主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不够，导致有效血容量不足。流行性出血热发病机制与病理解剖出血血管壁的损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常尿毒症引起凝血功能障碍等因素加重出血。流行性出血热发病机制与病理解剖急性肾功能衰竭肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等流行性出血热发病机制与病理解剖（二）病理解剖1.血管病变主要发生于小血管（小动脉、小静脉和毛细血管）。内皮细胞肿胀、变性和坏死。管腔内可有微血栓形成。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。流行性出血热发病机制与病理解剖（二）病理解剖2.肾脏病变脏器中肾脏病变最明显。肾脏肿大，肾脂肪囊水肿、可见出血点和瘀斑。3.心脏病变最常见为右心房内膜下广泛出血，以右心耳最重，可深达肌层或心外膜下。4.脑垂体及其他脏器病变脑垂体肿大，呈灰红色，前叶明显充血、出血和凝固性坏死。丘脑下部细胞的变性较显著。后腹膜及纵膈有胶冻样水肿。肝、胰、肺、胃肠道、脾、淋巴结和脑组织均有不同程度的充血、出血和细胞、坏死。流行性出血热发病机制与病理解剖（二）病理解剖5.免疫组化检查小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。流行性出血热发病机制与病理解剖（二）病理解剖流行性出血热流行性出血热临床表现潜伏期4～46天，一般为7～14天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过，非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。（一）发热期流行性出血热临床表现发热—起病急，发热常在39℃-40℃之间，以稽留热和弛张热多见。热程多数为3-7天。全身中毒症状—胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐等神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄等（一）发热期流行性出血热临床表现毛细血管损害—充血：三红—颜面、颈部、上胸渗出：三痛—头痛、腰痛、眼眶痛出血：皮肤（腋下）粘膜（软腭）肾损害—有蛋白尿和尿镜检发现管型等球结膜出血胸部皮肤出血点（二）低血压休克期流行性出血热临床表现一般发生于4～6病日，迟者8～9病日。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降，少数体温正常后出现休克，这与一般感染性疾病不同，热退病情反而加重是本病的特点。（二）低血压休克期流行性出血热临床表现本期持续时间短者数小时，长者可达6天以上，一般为1～3天。其持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。休克出现越早，则病情越重，而治疗越晚及休克时间越长，则预后越差。（三）少尿期流行性出血热临床表现少尿期一般发生在5～8病日。一般持续2～5天。少尿是本病发展的极期。少尿期的主要表现是尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱。重者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为：流行性出血热临床表现（三）少尿期1.消化道症状厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。2.神经精神症状有头晕、头痛、甚至烦躁、谵妄、抽搐。3.出血及贫血4.酸中毒表现为呼吸增快，重者出现kussmaul深大呼吸。5.水、电解质代谢紊乱（1）高钾血症（2）低钠、低钙血症6.渗出性水肿酸中毒可影响心肌收缩力，增加血管通透性，使组织水肿加重，严重时出现腹水、肺水肿、脑水肿及高血容量综合征。流行性出血热临床表现（三）少尿期7.高血容量综合征体表静脉充盈，脉搏洪大，血压增高，脉压差增大和心率增快等，可诱发心衰、肺水肿。8.高血压主要为肾脏受损所致，其轻重与肾损程度呈正比。少尿持续时间越长，病情越重，氮质血症上升越明显，预后越严重。流行性出血热临床表现（三）少尿期流行性出血热临床表现多数患者少尿期后进入多尿期，一般出现在9～14病日，持续时间短者1天，长者2月以上，通常7～14天。多尿原因主要是新生的肾小管吸收功能尚未完全恢复，血中尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，一般每日尿量可达4000～8000ml，少数可达15000ml以上。（四）多尿期流行性出血热临床表现经多尿期后，肾功能逐渐恢复，尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复。一般约需1～3个月，体力才能完全恢复。少数患者可遗留腰痛、肾功能障碍、血压偏高、心肌劳损和垂体功能减退等症状。（五）恢复期流行性出血热临床表现根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型：型别体温中毒症状出血情况休克肾损害程度轻型39℃↓轻出血点无轻中型39℃～40℃较重出血明显12kpa↓尿蛋白+++重型≥40℃严重瘀斑腔道出血有少尿或无尿2d↑危重型≥40℃严重重要脏器出血难治性严重非典型38℃↓无散在出血点无尿蛋白±流行性出血热流行性出血热实验室检查（一）血常规1.白细胞计数在第3病日后逐渐升高可达15～30×109/L，少数重症患者可达50～100×109/L。发病初期中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4～5病日后淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。流行性出血热实验室检查（一）血常规2.血红蛋白发热后期和低血压期血红蛋白和红细胞因血浆外渗，血液浓缩而明显升高。比原来水平上升3～5g%。3.血小板从第2病日开始减少，全病程均有不同程度降低。流行性出血热实验室检查1.蛋白尿病程第2d可出现尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常为+++～++++。部分患者尿中出现膜状物，尿镜检可发现管型和红细胞。2.血尿和管型尿比蛋白尿出现稍晚，显著的血尿和颗粒管型、蜡样管型表示肾损较重。（二）尿常规血BUN和Cr多数患者在低血压休克期开始上升，升高幅度与病情呈正比。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，以休克期及少尿期最显著。流行性出血热实验室检查（三）血液生化检查流行性出血热实验室检查（四）免疫学检查特异性抗原检查常用免疫荧光法或ELISA法，胶体金法则更为敏感。特异性抗体检查包括血清IgM及IgG抗体。IgM1:20为阳性，IgG1:40为阳性,双份血清滴度4倍上升有诊断意义。流行性出血热实验室检查（五）凝血功能检查若出现DIC，血小板常在50×109/L以下。（六）PCR技术用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高。肝功能：血清ALT约50%患者升高；心电图：高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波；眼压：眼压常增高，脑水肿时可见视神经乳头水肿；胸部X线：约30%患者有肺淤血和肺水肿。流行性出血热实验室检查（七）其他检查流行性出血热流行性出血热并发症（一）腔道出血大量呕血、便血而引起继发性休克。（二）中枢神经系统合并症颅脑CT有助于诊断。（三）肺水肿常见合并症，临床上有两种情况：流行性出血热并发症1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：由于肺间质水肿导致低氧血症。患者呼吸急促，可出现紫绀。X线表现为双侧肺斑点状或片状毛玻璃阴影。常见于休克期和少尿期。2、心衰肺水肿多发生于低血压休克期和少尿期。流行性出血热并发症（四）继发性感染本病极易发生继发感染，常见的继发感染为口腔炎、呼吸系统和泌尿系统感染。（五）自发性肾破裂多发生于少尿期，右肾多于左肾。（六）其他可发生心肌损害，部分患者肝功能受损。流行性出血热流行性出血热诊断与鉴别诊断三大症状：（1）发热中毒症状（2）充血、出血、外渗征；（3）肾损害。五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。（一）诊断依据（结合流行病学史）流行性出血热诊断与鉴别诊断实验室检查：血液浓缩，异型淋巴细胞出现，血小板减少和尿蛋白大量出现等均有助于诊断。血清中检出特异性IgM抗体或间隔一周以上血清IgG抗体4倍上升可以确诊。RT-PCR检测EHF病毒RNA，有助早期和非典型患者快速诊断。（一）诊断依据（结合流行病学史）流行性出血热诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断发热期应与上呼吸道感染、急性胃肠炎和菌痢等