动脉血气实例分析简易、快速三步诊断法

动脉血气实例分析简易、快速三步诊断法呼吸结核科2015-02概念•血气：是指血液中所含的O2和CO2气体•意义：是评价病人呼吸、氧合和酸碱平衡的必要指标动脉血气标本要求•1.部位（桡动脉、肱动脉、股动脉）•2、严格地隔绝空气，在海平面、1个标准大气压（760mmHg)、安静状态下，肝素抗凝•3、立即送检，不能及时送检应保存在4℃环境中，但不得超过2h•4、病情许可应停止吸氧30min后再采动脉血，否则应标记给氧浓度与流量。血气分析中常用指标PH值动脉血浆中[H+]的负对数值参考值PH7.35~7.45平均值7.40PaO2(动脉血氧分压）：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力预计公式为PaO2=100mmHg-(年龄x0.33)±5mmHg参考值95~100mmHgSaO2(动脉血氧饱和度）参考值95~98%反映缺氧不敏感血红蛋白离解曲线（ODC)呈S形，PaO2在60mmHg以上，曲线平坦，在此段即使PaO2有大幅度变化，SaO2仍可接近90%，只有PaO2在57mmHg以下，曲线呈陡直，PaO2稍降低，SaO2即明显下降•PaCO2(动脉二氧化碳分压)•参考值35-45mmHg•平均值40mmHg•反应呼吸性因素•SB(标准碳酸氢盐）是指在38℃，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后标准状态下所测得的血浆HCO3-浓度参考值22~27mmol/L，平均24mmol/L反应代谢性酸碱平衡的指标，不受呼吸的影响•AB(实际碳酸氢盐）是指实际PaCO2和SaO2条件下所测得血浆HCO3-参考值22~27mmol/L反映代谢性因素，一定程度受呼吸因素影影响AB与SB的差数，反映呼吸因素对血浆HCO3-的影响呼吸性酸中毒AB＞SB，呼吸性碱中毒AB＜SB相反代谢性酸中毒AB＝SB＜正常值代谢性碱中毒AB＝SB＞正常值•BB（缓冲碱）是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质（负离子）的总和，包括HCO3-、Hb-和血浆蛋白（Pr-)和HPO42-。HCO3-是BB的主要成分，约占50%,反映代谢性因素的指标。参参考值45~55mmol/L，平均50mmol/L.反映机体对酸碱平衡失调时总的缓冲能力，不受呼吸因素、CO2改变的影响。BB↓代谢性酸中毒BB↑低谢性碱中毒•BE（剩余碱）是指38℃，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平和衡后的标准状态下，将血液标本滴定至PH等于7.40所需要的酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。•加酸碱多余为正值加碱碱缺失为负值•参考值0±2.3mmol/L•AG(阴离子间隙）是指血中未测定阴离子（UA)与未测定阳离子（UC)的差值•AG＝Na+-(Cl-+HCO3-)•AG升高数＝HCO3-下降数•高AG代谢性酸中毒产酸↑为特征乳酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒检查血气结果是否有误•根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性•[H+]=24x(PaCO2/HCO3-)•[H+]35~45mmol/L•平均40mmol/L•如果PH和[H+]数值不一致，该血气检测结果可能是错误。PH估测[H+]（mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522举例•PH7.29,PaCO230mmHg,HCO3-14mmol/L•根据[H+]=24x(PaCO2/HCO3-)•[H+]=24x30/14=51.43•核对右表，PH值应该在7.25~7.3之间•而该患者PH7.29，该血气分析内在一致PH估测[H+]（mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522•血气分析仪可直接测定的指标只有：PaO2PaCO2[H+]•其他多项指标是根据相关的方程式由上3个指标计算出低氧血症分型当PaO2在20mmHg（相当于SaO232%）以下，不同组织器官间氧降梯消失，脑细胞不能再从血液中摄氧，有氧代谢不能正常进行，生命难以维持。•轻度低氧血症PaO280~60mmHg•中度低氧血症PaO260~40mmHg•重度低氧血症PaO2＜40mmHg呼吸衰竭标准•在海平面附近、安静状态下呼吸空气时测PaO2＜60mmHg，并除外其它因素（如心脏内分流）所致低氧血症，可诊断呼吸衰竭。PaCO2降低或正常，为Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2＞50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭•第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？•第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？•第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？酸碱失衡简单判读具体方法•第一步：看PH值。正常值为7.40±0.05。PH≤7.35酸中毒，≥7.45碱中毒第二步：看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性酸中毒呼吸性PH↓PaCO2↑酸中毒代谢性PH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性PH↑PaCO2↓碱中毒代谢性PH↑PaCO2↑第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08±0.02•例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低2×0.08）。•如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有±0.02的波动实例1病人的pH为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。实例2病人的pH为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2增加30mmHg，pH值应降低3×0.08±0.02即为7.16±0.02，而该病人的实际pH值恰为7.16。结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。实例3病人的pH为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。结论：此病人为代谢性碱中毒。实例4病人的pH为7.25，PCO2为25mmHg，PO2为90mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；第二步：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。结论：此病人为代谢性酸中毒。实例5病人的pH为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为75mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。实例6病人的pH为6.80，PCO2为60mmHg，PO2为45mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg，pH值应降低2×0.08（±0.02）即为7.24±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。•全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因，需要结合基础疾病考虑。病人的基础疾病•1．呼吸性酸中毒•2．呼吸性碱中毒•3．代谢性酸中毒•4．代谢性碱中毒•5．混合性酸碱平衡紊乱1．呼吸性酸中毒•对于一个呼吸性酸中毒病人，首先要判断其PCO2是否升高或不象预计的那样低，如果是，则应考虑下列原因：气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。•注意！呼吸性酸中毒病人最终肯定有HCO3-的代偿，肾脏在12~16小时内即开始潴留HCO3-，然而，最大程度的代偿需要1周或更长的时间。呼吸性酸中毒的HCO3-代偿如下：急性：1mEq的HCO3-代偿10mmHg的PCO2增加；慢性：3~4mEq的HCO3-代偿10mmHg的PCO2增加呼吸性酸中毒病人，如果HCO3-太高（超过30mEq），应考虑慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌营养不良等）或同时存在原发性代谢性碱中毒（呕吐、脱水、胃管引流）。2．呼吸性碱中毒•呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱，也就是说，只有呼吸性碱中毒病人的pH值可在正常范围内。急性：PCO2每降低10mmHg，pH值升高0.08，HCO3-降低2mEq；慢性：pH值开始接近正常，PCO2每降低10mmHg，HCO3-降低5mEq。表面上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因：焦虑（应为排除性诊断）、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞、和缺氧。3．代谢性酸中毒•代谢性酸中毒通常分为2型。第一种类型：•AG增高性酸中毒其原因有：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒，及使用过量异烟肼、水杨酸盐•第二种类型：•AG正常性酸中毒这是由于酸中毒引起HCO3-降低，血氯反应性增加，因此，称为高氯性代谢性酸中毒•此型酸中毒的原因有：换气过度、输酸性液体、碳酸酐酶抑制剂、艾迪生病、肾小管性酸中毒、腹泻、输尿管乙状结肠吻合术、和胰腺瘘或引流。4．代谢性碱中毒•通常也分为2型：氯反应性和非氯反应性。氯反应性代谢性碱中毒可通过输注或口服氯化钠及补液来纠正，其最常见的原因包括呕吐、脱水、使用H2CO3及利尿剂非氯反应性代谢性碱中毒通常存在有基础内分泌原因，单纯补液（容量和电解质）不能纠正，其最常见的原因有Cushing综合征、使用皮质类固醇和高醛固酮血症5．混合性酸碱失衡特征异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒PH↓HCO3-↓PCO2↑心跳骤停中毒多器官功能衰竭呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒PH正常HCO3-↑PCO2↑COPD应用利尿剂呕吐严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒PH↑HCO3-↑PCO2↓肝硬化应用利尿剂妊娠合并呕吐COPD过度通气呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒PH正常HCO3-↓PCO2↓全身性感染、水杨酸中毒肾功能衰竭伴肺炎晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒PH正常HCO3-正常尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐、利尿