各类知情同意书模板

1．手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名________性别_________年龄___________科室________病房_________病案号_________医师告知【术前诊断】_______________________________________________________________________________。【拟手术指征及禁忌症】_______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】【手术目的】【手术部位】【拟行手术日期】___________________________________________________________。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】______________________________________________________________________________________________________________________________________。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材________________________________________________________________________________________________________________________□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。□7、□8、□9、□10、其他：_________________________________________________________________________。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】_____________________________________________________________________________________________________________________________________________。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字:_________签字时间：年月日____时____分签字地点：术者签字：____________签字时间：年月日____时____分签字地点：患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。____________________________________________________________________________(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：__________________委托代理人签字：签字时间：年月日____时____分签字地点：我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字：__________________委托代理人签字：签字时间：年月日____时____分签字地点：备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。2．特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名________性别_________年龄___________科室________病房_________病案号_________医师告知【检查前诊断】【拟检查指征及禁忌症】_______________________________________________________________________________。【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。【建议拟行检查名称】。【检查目的】___________________________________________________________________。【拟行检查日期】【拒绝检查可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】______________________________________________________________________________________________________________________________________。【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材________________________________________________________________________________________________________________________□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【检查可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。□6、□7、其他：_________________________________________________________________________。我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【检查后主要注意事项】__________________________________________________________________________________________________________________________________________。鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字:_______签字时间：年月日____时____分签字地点：患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_____________（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。____________________________________________________________________________(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)我_______（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。患者签字：__________________委托代理人签字：签字时间：年月日____时____分签字地点：我________（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生