香港的医疗卫生政策改革全球最有效率的医疗体系如何应对挑战

12016年11月总第10期香港的医疗卫生政策改革：全球最有效率的医疗体系如何应对挑战？和经纬等人2人大国发院简介国家发展与战略研究院（简称国发院）是由中国人民大学主办的独立的校级核心智库。国发院以中国人民大学在人文社会科学领域的优势学科为依托，以项目为纽带，以新型研究平台、成果转化平台和公共交流平台为载体，组建跨学科研究团队对中国面临的各类重大社会经济政治问题进行深度研究。作为首批25家国家高端智库建设试点单位，人大国发院坚守“国家战略、全球视野、决策咨询、舆论引导”的目标，着眼于思想创新和全球未来，致力于发展成为具有国际影响力的中国特色新型智库，服务于国家发展战略与社会进步。国发院通过学术委员会和院务会分别对重大学术和行政事务做出决策。目前由人民大学校长刘伟教授担任院长，刘元春教授担任执行院长。地址：北京市海淀区中关村大街59号中国人民大学科研楼A座8楼网站：作者简介和经纬，香港教育大学亚洲及政策研究学系副教授、副系主任、博士生导师，新加坡国立大学李光耀公共政策学院获得公共政策博士。主要研究专长为医疗卫生政策、社会政策改革和公共政策分析，尤其关注东亚地区的政策改革。曾在国际知名学术期刊发表论文近二十篇，其中包括PublicAdministrationReview,ChinaQuarterly,SocialScienceandMedicine,JournalofContemporaryChina等著名SSCI期刊。并曾在《中国行政管理》、《公共行政评论》、《社会》、《中国卫生政策》等内地期刊发表论文二十余篇。在世界卫生组织、世界银行和中央三部委2016年发布的中国医改研究报告中，和博士多达六篇研究成果被引用。欢迎媒体摘发、转载或采访。媒体热线：王涵，李春鹤；手机号码[phone]主办：中国人民大学国家发展与战略研究院；主编：聂辉华教授；E-mail:[e-mail]4摘要自2009年我国新一轮医药卫生体制改革全面启动以来，改革已经进入深水区，遇到的困难和挑战越来越多，引起的争议也越来越大。而纵观整个改革的历程，会发现关于我国医疗改革方向的讨论更多是参考了欧美发达国家的模式和经验，却忽略了在内地及港澳台地区的华人社会其实就有很多更加值得借鉴的经验和可以汲取的教训。其中，有着全球最有效率的医疗体系的香港就有很多经验和教训值得内地借鉴和学习。为此，中国人民大学国家发展与战略研究院特别邀请了香港教育大学亚洲及政策研究学系的和经纬副教授来我院分享香港的医疗卫生政策改革经验，让我们有机会更好地了解香港的医疗体系。本文为和经纬副教授整场讲座的完整实录，主要包括三大部分。第一部分为主持发言和嘉宾讲座环节，和经纬副教授主要介绍了香港医疗体系的基本框架及实践、面临的主要问题及症结和三大核心改革举措，并在此基础上总结了对内地医改的一些启示；第二部分为嘉宾点评环节，中国社会科学院经济研究所副研究员杜创对讲座内容作了精彩的点评，并提出了几个问题供大家思考；第三部分为问答互动环节，与会教师、学生以及媒体人士针对医疗体制改革问题与和博士进行了积极的互动。5第一部分：主持发言及嘉宾讲座中国人民大学国家发展与战略研究院副院长聂辉华主持了讲座。他认为，医疗体制改革是一项研究价值高、影响深远的社会体制改革。事实上，此次讲座是中国人民大学国家发展与战略研究院第二次组织与医改有关的研讨会。在2016年7月23日的两岸新政治经济学研讨会上，与会学者就首次以“台湾地区的医改问题”为议题展开过讨论。那么，为什么会选择医改这个主题？众所周知，医疗体制改革一直是社会体制改革的痛点，改革过程极为复杂，亦引起了很多剧烈的风浪。这一问题不仅与人们的生活息息相关，也是全世界所面临的难题。台湾地区和香港地区的医疗体系中有很多值得内地借鉴和学习的地方，所以此次邀请到香港教育大学副教授和经纬与大家分享交流。香港教育大学亚洲及政策研究学系和经纬副教授以全球最有效率的医疗体系——香港特别行政区为例，从其医疗体系的基本框架与实践、面临的主要问题及症结和三大核心改革举措这三方面具体分析了香港医疗卫生体制改革的经验与挑战，并总结了一些对内地医改的启示。（一）香港医疗体系的基本框架2014年香港特区在经济合作与发展组织（OECD）公布的最有效率的医疗卫生体系排名中位居全球第二；在彭博社（Bloomberg）的排名中则高居首位。香港的人口预期寿命等人口健康指标居于全球顶尖水平，而卫生总费用只占GDP的5.4%。由此看出，香港以相当低廉的卫生总费用实现了极高的人口健康产出。6同内地一样，香港的医疗服务体系亦有公立和私立之分。全港共有42家公立医院，48家公立专科门诊和73家普通科门诊。在私立医疗系统中，则有十多家私家医院和众多的私人诊所，完全市场化运行。其中，公立医院实现了管办分开，由医院管理局（后文简称医管局）统一负责管理。医管局是1991年成立的法定非盈利机构，有健全的法人治理结构。自上而下分别设有医管局大会及委员会、总监会议、策划及筹备委员等若干个其他委员会，其中总监会议负责重要决策，见图1。这种管办分开的制度安排将所有与公立医院运营有关的权力全部整合到医管局，政府只负责制定政策、财政拨款和行业监管。在医管局的管理下，公立医疗体系实现了很好的区域协调。全港被划分为若干个联网（如新界北、新界东、港岛、九龙西等），每个联网都设有一个核心医院，旗下又有若干康复医院、安养中心、普通科诊所等作为依托，基本实现了小病不出社区，大病不出联网和双向转诊。香港的公立医疗服务得到政府的高度补贴。70%的门诊服务由私家诊所和医院提供，公立医院的份额只占到30%。但在住院服务的安排上则完全相反，90%的住院服务均由政府公立医院提供。公立医院的收入中超过95%来自政府补贴，因此个人自费负担极低，且对所有香港居民一视同仁。公立医院的住院服务按照病床天数收费，每天只收取100港币（约合85元人民币）。专科门诊每剂处方的药费则只有10港币。普通科门诊则采取打包收费，45元港币非常低廉的门诊打包收费包括挂号费、检查费和三日的药费。作为所有公立医疗机构的“总承包商”，医管局的成本核算和费7图1香港医管局法人治理结构用控制机制非常严格。每年特区政府的食物及卫生局划拨约500亿元港币给医管局，其中70%以上用来支付医护人员的薪资。公立医院医生为医管局的全职雇员，收入远远高于社会平均工资（以相当于内地主任医师级别的顾问医生为例，每月底薪即在12万至20万港币之间），且训练有素、管理严格，基本不存在过度医疗、大处方的动机。药品为全球招标采购；病历档案完全电子化，检查结果互认。（二）香港医疗体系的弊端及改革尝试香港的医疗体系虽然蜚声国际，但也存在深层次的矛盾。其中最大的问题在于公立系统的轮候时间过长和服务效率偏低。同英国的全民健康服务（NHS）类似，高度补贴的公立医疗服务不可避免地造成民众一定程度的过度使用问题；而医生收取固定的高工资，亦缺乏提高服务效率的积极性。轮候时间长的问题在专科尤为严重，很多患者8需要等待一两年方可预约到专科医生，次紧急或非紧急的医学成像检查也常需轮候数月甚至一两年才可以进行。对于慢性病患者而言，若没有购买私人医疗保险，频繁去私家诊所复诊又会带来沉重的经济负担。目前香港正面临着政府卫生费用占政府支出的比例持续攀升和市民对于高水准医疗服务要求提升的双重压力。按照特区政府估算，如果以现今的政府财政补贴规模，到2030年政府总支出中医疗卫生支出将接近27%，将使政府公共财政背上沉重的负担。因此特区政府医改设计的核心就是以医疗筹资改革为突破口，不断调校医疗服务中的公私失衡问题，切实减轻公立系统承受的巨大压力；而适当鼓励中高收入者更多地使用私营医疗服务，使得公立系统的宝贵优质资源主要为中低收入者和有需要人士服务。医疗体制改革，筹资先行。香港地区的医疗筹资改革的尝试早在1993年就已开始，但20多年中进行的五次改革尝试均一一失败。无论是走日本、韩国、台湾的社会医疗保险路子，还是学习新加坡的个人账户医疗储蓄，都无法获得香港特区民间的支持。纵观筹资改革的一次次失败，可发现症结就在于民众早已对特区政府高度补贴的公立服务产生某种“福利依赖”，因而对于任何需要强制性缴费的筹资计划均表现出强烈反对。而在香港特区特殊的政治氛围和行政环境下，特区政府又很难强行推动医改。遭遇到若干次改革尝试挫败后，政府不得不退而求其次，转而推出一个名为自愿医疗保险计划的改革方案，方才获得民间的大致认可。9（三）香港医改的三大核心政策及改革方向近年来，特区政府先后推出了三大核心医改举措，力图调校显著失衡的公私资源配置，包括自愿医保、长者医疗券计划和公私营协作计划。其中有的改革尚待立法，有的已经取得阶段性成果。第一，自愿医保。如前所述，香港医改的核心目标是减轻政府财政负担，适度提高个人筹资责任，舒缓公立医疗系统的巨大压力，疏导更多的市民使用私营医疗服务。2014年推出进行公众咨询的自愿医疗保险计划是一个由政府规管、私人保险公司承保的医疗保险。该计划的目标群体是中高收入者，旨在鼓励他们使用私家医院，以减轻公立系统的压力。为了保证受保人的权益，特区政府规定自愿医保承保人不得拒绝已有病症，并将拿出公帑建立高风险池，帮助高风险人士负担部分保费。因此，香港的自愿医保虽然不是社会医疗保险，但更不是传统的商业医保，而是有社会保险性质的私人医疗保险。第二，长者医疗券计划。香港人口的老龄化日趋严峻，65岁及以上长者占总人口近15%，且长者贫困问题严重，相当多数没有退休保障。据调查，2014年就有约45%的长者生活在中低收入家庭，对公立医疗服务的需求很大。为了将一般门诊需求和病情稳定的慢性病长者分流至私营系统，但同时给他们基本的财政保障，特区政府推出了长者医疗券计划，按照“钱跟人走”的理念，以代金券的形式发放，且不设任何资产审查。到2014年，医疗券试点结束，正式成为恒常性计划。目前每位70岁及以上的长者每年都可以领取2000元港币的医疗券，用以支付私家诊所和医院的服务费用，受到老年人士的欢迎。10第三，公私营协作计划，即PublicPrivatePartnership（PPP）。香港的私营医疗系统有相当的规模，尤其是遍布各个社区的众多私人执业的专科和普通科医生都是著名医学院毕业且有着丰富的专业经验。为了善用这部分宝贵的优质医疗资源，且不增加市民经济负担，特区政府以“政府购买服务”的方式先后推出了普通科门诊公私营协作计划、公私营协作放射诊断造影先导计划、耀眼行动、天水围基层医疗合作计划等。2016年特区政府又与民间机构合作，推行公私营协作的医养结合试点，为需要长期护理的长者提供机构养老与医疗保健相结合的专业服务。（四）对内地医改的借鉴虽然香港特区的社会制度及医疗体系的历史发展均与内地有相当大的差异，但其医疗改革的若干经验和教训对于内地医改仍有一定的借鉴意义。首先，从治理体制上看，管办分开的法人治理结构确实有其优越性。但香港特区医管局的经验能否在内地复制，则值得商榷。如果不能从根本上理顺管理体制，并且由一批具有杰出管理能力且深谙医疗体系运作的“医疗职业经理人”进行专业化管理，而简单以成立内地版的医管局或医院管理中心等方式进行管办分开改革，其结果很可能是“淮南为橘，淮北为枳”。须知，香港特区政府提供了公立医院95%的收入，有极强的财政杠杆进行调控，而这一条件在内地则显然并不具备。其次，就东亚范围内医疗筹资改革的整体趋势而言，走向某种程11度的社会医疗保险已经非常明显。即便是香港地区、新加坡这样曾经深受英国的全民健康服务（NHS）影响的医疗体系，也逐渐引入了社会医疗保险的成分。此外，类似医疗券计划等“补需方”的改革若能设置良性的激励机制，可以更好地发挥市场力量，提高资源配置效率和服务效率。同样地，公私营协作方式亦是政府手中可以选用的重要政策工具。“政府购买服务”近年来已为内地很多政府机构广为使用。香港特区的改革实践证明，公私营协作计划（PPP）在医疗领域具有非常广泛的应用前景，可以在