icu呼吸机的应用概述57页

呼吸机概述2结构•压缩机•主机•显示屏•湿化装置3呼吸机的工作原理4呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代呼吸机切换方式有下列四种：呼吸机吸与呼切换的方式及分类5１．压力切换（PressureCycling）：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。62．容量切换（VolumeCycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。73．时间切换（TimeCycling）：呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。8４．流速切换（FlowCycling）：呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀。9•机械通气对生理的影响•（一）机械通气对生理的影响：机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体带来的影响有：101．气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量（FRC）可增加500-600ml。11２．肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。12３．机械通气时吸入的氧浓度(FiO2)＞21%(0.21)时，可使机体的化学感受器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产生负面影响，发生呼吸抑制。13４．机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差[P（A-a）O2]增大.有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体外渗，减少肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。14呼吸机的功能•解决通气困难通气不足通气过度•解决氧合困难低氧血症•解决特殊情况下的呼吸替代手术强化气道管理治疗性机械通气预防性机械通气15应用指征•通气衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳•换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍•需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时16治疗性应用呼吸机–临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时–患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸17预防性应用呼吸机•危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性。•预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者的心肺功能负担。18预防性应用呼吸机•1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克②严重的头部创伤③严重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者腹部手术后④术后严重败血症⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者•2．减轻心血管系统负荷①心脏术后②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后19禁忌证和相对禁忌证•①气胸及纵隔气肿未行引流者•②肺大泡•③大咯血20常用通气模式–A/C（辅助/控制通气）–IPPV(间歇正压通气)–SIMV（同步间歇强制通气）–CPAP（持续气道内正压）–BIPAP（双相气道内正压）–PEEP（呼气末正压通气）–PSV（压力支持通气）21辅助/控制通气（A/C）•患者既能通过自己的吸气努力触发呼吸机按照预设的潮气量送气从而确定呼吸频率(AV)•又能在自主呼吸频率低于预设的呼吸频率时或者达不到触发水平时由呼吸机按照预设的呼吸频率和潮气量进行备份通气（CV）。22辅助/控制模式(A/C)•临床应用：病人基本没有自主呼吸•呼吸机根据临床医生的设定参数供气：–潮气量或压力–流速和流速波形，或吸气时间–呼吸频率•由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure23辅助/控制通气（A/C）•优点：•保证了最小的呼吸频率f•保证了最小的分钟通气量MV•允许患者触发呼吸机•从而控制部分呼吸频率•缺点：•如果触发灵敏度设置不当，可导致呼吸频率过快通气过度，呼碱，或增加呼吸功吸气流速设置不当，可导致气道阻力增加，产生气压伤等•24间隙正压通气（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即为IPPV。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。25•气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)和呼气末正压(Positive-End-expirat-oryPressure,PEEP)26CPAP的功能：1．吸气期由于恒定正压气流＞吸气气流→TV↑，吸气省力，自觉舒服。2．呼气期气道内正压，起到PEEP的作用：防止和逆转小气道闭和和萎陷，降低分流量→PaO2增高。同时胸内压增加。27使用CPAP注意事项•1．只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。2．插管病人可从2～5cmH2O开始，根据需要可增到10～15cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用2～lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3．未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。28呼气末正压通气（PEEP）：•指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。29（一）PEEP的主要作用1．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。2．呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合。30（二）PEEP的临床主要适应证1．低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。2．肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。3．大手术后预防、治疗肺不张。4．以COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣作用，利于CO2排出。31(三)PEEP的不利影响•主要是PEEP使胸腔内压升高、压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力影响。但还取决于以下因素:1．平均气道压:2．肺胸顺应性:3．右心前负荷:4．右心后负荷:5．PEEP使胸内压↑；门静脉系回流障碍→消化系充血。一般清况下，PEEP成人≥15～20cmH2O，儿童≥l2cmH2O可造成不良影响。32压力支持通气（PSV）•增加自主呼吸的潮气量•减少呼吸做功消耗•呼吸频率由患者决定，呼吸时间由患者决定，潮气量由患者呼吸努力和肺的顺应性及气道阻力等决定33PSV的特点•1．病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定2．TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压力＜2OcmH2O时，大部分TV由病人自主获得；压力＞3OcmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。3．吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。34同步间歇指令通气（SIMV）•按预设的呼吸频率确定了触发窗口的个数•当患者的呼吸努力达到预设的触发水平时，且刚好在触发窗内，即触发呼吸机并按照预设的潮气量送气（SIMV）(同步)•当患者的呼吸努力没达到预设触发水平时，或者即按照IMV的方式通气（完全控制通气）•当患者在IMV和SIMV的间隙仍有呼吸努力时，即按照自主呼吸模式自行呼吸，此时呼吸机只起到了一个呼吸管道的作用。（SPON）35同步间隙指令通气(SIMV)•临床应用：病人有一定频率的自主呼吸•由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成•强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)•在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气36A/C模式和SIMV的区别A/C无触发窗的数量的控制，只要达到触发水平就能触发呼吸机让呼吸机送气，A/C模式下设置的f是最低呼吸机送气频率SIMV通过设定的f而已经固定了触发窗的个数和触发窗的位置，只有在触发窗内触发的以及到触发窗结束时还没有自主呼吸，自动由呼吸机机控给予的才算呼吸机实际的送气次数，其余的是患者自己的呼吸，呼吸机这是只是一个呼吸通道而已。37SIMV优点及缺点优点：1．由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。2．临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3．在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会缺点：如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足38反比通气（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但对循环影响大，临床上必须有一定经验的人员才能正确使用。39双水平气道正压（Bi-LevelPositiveAirwayPressure,Bi-PAP）：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。40呼吸机常规参数的设置•Vt(潮气量)：400－500ml（6-8ml/kg）•f（频率）:12－20次/min•Vi（吸气流速）：40－100L/min•Ti（吸气时间）:0.8－1.2s•PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2O•I：E（吸呼比）：1：2•Pplat《35cmH2O41呼吸机应用中的注意事项•必要的镇静、镇痛•管道的固定•患者的约束•体位•胸片•血气分析•营养支持42•气源报警•气道压力报警•病人窒息报警•每分钟通气量报警•湿化器呼吸机常见报警的原因及处理43出现报警怎么办很快找出原因短时内未能查出原因纠正原因断开呼吸机继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因44原因处理方法•氧气管、压缩空气管接口•气源压力压缩空气机中心供气压力•空氧混合器气源报警怎么办连接好接口更换呼吸机45原因处理方法气管插管与呼吸机脱离病人回路漏气湿化器、积水瓶、接头气道漏气气囊漏气、气囊破裂低压报警怎么办重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管46气道问题•气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。•气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题•气