神经精神性红斑狼疮PPT课件

神经精神性红斑狼疮(NPSLE)诊治再思考1Yourcompanyslogan内容背景和目的诊断标准鉴别诊断诊断评估治疗挑战2Yourcompanyslogan风湿性疾病谱3YourcompanysloganSLE疾病谱4Yourcompanyslogan狼疮综合征？血管炎样狼疮综合征(火山型狼疮)：发热(甚至高热)、急性或亚急性皮疹、关节炎、多浆膜炎、溶贫、血尿蛋白尿、狼疮肺等，以大剂量GCs治疗反应好血管病样狼疮综合征(冰山型狼疮)：雷诺氏现象、网状青斑、肺高压、冷漠型神经精神性狼疮，对GCs反应差血栓栓塞综合征：APS(多发动静脉血栓、神经精神性红斑狼疮)，首选抗凝治疗混合型狼疮综合征：冰火交融，辩证权重，和谐治疗。5YourcompanysloganLupusLupusnephritisLupusBloodLupusX?NPSLE狼疮器官受累倾向性6Yourcompanyslogan1999ACRNPSLE分类标准:CNS12中枢神经系统急性意识模糊状态脱髓鞘综合征焦虑症头痛无菌性脑膜炎情绪异常脑血管疾病脊髓病舞蹈症(运动异常)精神病认知功能障碍癫痫发作FromArthritisRheum1999;42(4):599–6087Yourcompanyslogan1999ACRNPSLE分类标准::PNS7周围神经病变急性炎症性脱髓鞘性多神经根性神经病（格林巴利综合征GBS）自主神经功能障碍颅神经病变单神经病变(单发或多发)重症肌无力神经丛病变多神经病变8Yourcompanyslogan局灶性和弥漫性NPSLE区别accordingto2010EULARrecommendations9YourcompanysloganNPSLE临床表现最常见认知障碍50-80%头痛25-70%情绪失常15-60%脑血管病变5-20%癫痫5-50%神经病变10-30%精神病5-10%少见2-3%运动异常脱髓鞘病变脊髓炎重症肌无力格林巴利自律性异常无菌性脑膜炎10YourcompanysloganNPSLE流行病学累计发生率30-40%早期NPSLE〜20%病例头颅MRI已存在脑萎缩〜10%病例头颅MRI出现局部病变特别注意：SLE病人出现神经精神症状绝大部分不是由于SLE本身引起，而归因于其它因素11Yourcompanyslogan感染爱滋病;梅毒;莱姆病;朊病毒病风湿/自身免疫SLE；结节病；血管炎疾病；多发性硬化内分泌甲亢或甲减；甲旁亢或甲旁减；库欣综合征；肾上腺皮质功能减退Metabolic维生素缺乏(vitB1,VitB12)；微量元素失常；高钙或低钙；急性肝性卟啉病；淀粉样；肝性脑病；尿毒症肿瘤副癌综合征；中枢神经肿瘤；肿瘤性脑膜炎血液病镰状细胞病遗传病舞蹈病；溶酶体贮积病神经精神症状成因分析MedClinNAm,2014,98,1193–120812Yourcompanyslogan病理生理–多因素自身抗体autoantibodiesgetthruweakenedBBB,intrathecalproductionanti-neuronal,anti-ribosomalP,APS,NMO血管病microangiopathysmallvesselvasculitis-largevesselRAREnon-inflammatoryvasculopathythrombosis,microinfarcts,ASVDoftenduetosecondarycausesnot1ºduetoSLE炎症介质inflammatorymediators;cytokinesmeasuredinCSF,serum-notclinicallyusednowICAM-1,IL-6,IL-8,IL-10,TGF-,interferon-increasednitricoxide13Yourcompanyslogan14Yourcompanyslogan内容背景和目的诊断标准鉴别诊断诊断评估治疗挑战15Yourcompanyslogan诊断评估常规LabsCSFanalysisRetinalexamCT-bleed/strokeMRIFLAIRDWIPETscanSPECTscanNPtesting16YourcompanysloganNPSLE常规评估内容Lab:assessdiseaseactivity:C3,C4,anti-DNAspecificserology:anti-Pab,APS,NMOCSF:ALWAYSRULEOUTINFECTIONunclearifCSFaborcytokineshelpSLEdxImagingstructureandfunction:CT-acutebleedMRI,FLAIR,FunctionalMRAlessusefulsmallvesselvasculopathydoesnotshowupPET-changesinglucosemetabolismSPECT-cerebralbloodflowNeuropsychologictesting17YourcompanysloganKatsumataY,KawaguchiY,YamanakaH.JRheumatol,2011,38;268918Yourcompanyslogan常用神经精神评估量表RevisedWechslerAdultIntelligenceScaleDigitSymbolSubstitutionTestTheTrailMakingTestPartBTheStroopColorandWordTestThelearningtrialandshortdelay’free’scoresfromtheCaliforniaverbalLearningTestTheWechslerAdultIntelligenceScaleTheControlledOralWordAssociationTest(Letterfluency)andtheAnimalNamingTheFingerTappingTestFromArthritisRheum,2004,51:810–819Yourcompanyslogan其它评估措施生物标记物:自身抗体系(APL,Ribo-P,NMDA,MAP-2,U1RNP,GFAP);细胞因子(IL-1/2/6/8/10,IFN-a/r,TWEAK);趋化因子(MCP-1,IP-10,RANTES,Fractalkine);其它PAI-1,MMP-9NeuroimaginginvestigationStructuralimagingofthebrain(CT,MRI,MTI,DTI,DWI)Functionalbrainimaging(fMRI,PET,SPECT,MRS,MRA)Nat.Rev.Neurol,2014,10,579–59620Yourcompanyslogan意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则JournalofAutoimmunity,2016VN:1-3221Yourcompanyslogan意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32截值6：PPVof78.8%，NPVof76.1%；可以将误分类减少至10%；截值7：PPVof86.3%；截值3：NPVof85.7%；22Yourcompanyslogan意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32？23Yourcompanyslogan意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32轻度或常见于健康人的神经精神表现：头痛、焦虑、轻度抑郁(不符合严重抑郁样发作)、轻度认知障碍(8个特异性认知域中少于3个有缺陷)、神经电生理未能确认的多神经病变严重抑郁样发作持续2周以上，失去日常生活乐趣，自觉空虚、无望、无用、负罪、失眠、无眠、全身痛，甚至想自杀等24Yourcompanyslogan意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32？25Yourcompanyslogan意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32年龄较大、高血压及其传统心血管危险因素(肥胖、糖尿病、高血脂、高尿酸血症)、长期慢性炎症性疾病。26Yourcompanyslogan意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则JournalofAutoimmunity,2016VN:1-32？27Yourcompanyslogan意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则JournalofAutoimmunity,2016VN:1-321.全身疾病活动及累积损伤指数越高：易发癫痫和严重认知功能障碍；2.曾经或同时发生严重NP表现，特别是中风和癫痫发作；3.抗磷脂抗体阳性(aCL,anti-b2GP1,LA)易并发脑血管事件、癫痫、脊髓病变、舞蹈病、运动失调和中重度认知功能障碍；4.其它与SLE相关因素：低补体、抗dsDNA、抗Sm+、抗SSA+、狼疮肾炎、血管炎存在？28Yourcompanyslogan自身抗体与NPSLE临床表现相关性aCL+：脑血管病；癫痫发作；头痛；运动失调；认知障碍；颅神经病变。LA+：脑血管病；癫痫发作；认知障碍aPL+：脑血管病；认知障碍抗RibP+：精神病；癫痫发作；急性意识紊乱；情感障碍；运动失调抗RibP+(脑积液)：癫痫发作；抗NMDA+：认知障碍29Yourcompanyslogan内容背景和目的诊断标准鉴别诊断诊断评估治疗挑战30YourcompanysloganSLE病人T2T首要四大原则治疗决策基于知情病人和主诊医师共同决定治疗目标：控制疾病活动最小化合并症和药物毒性。确保长期存活；防治器官损害；优化健康的生活质量；以我科为主导的多学科多靶点治疗方案长期规范随访、疗效评估和方案调整AnnRheumDis2014,00:1–10.doi:10.113631YourcompanysloganDiagramofNPSLEmanagementOpenJournalofRheumatologyandAutoimmuneDiseases,2013,3,86-9132Yourcompanyslogan×××，女，38岁，待业主诉：头晕、呕吐、肢体乏力7小时于20130820收住院。家属代诉有“类风湿性关节炎”病史10+年，服用药物不详，6年余前自行停用抗风湿药物至今。3年前怀孕期间发现“妊娠期高血压、妊娠糖尿病”后终止妊娠，此后未再监测血压、血糖，8月前开始出现头昏，自测血压达160/90mmHg，自行服用“降压药”1周后血压可下降至正常，后未进一步诊治。体查：T36.5℃，R20次/分，HR114bpm，Bp181/110mmHg。卧床，神清，自主体位，对答切题。左侧肢体肌力上肢4级，下肢3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，颈软，左侧肢体痛觉稍过敏，左侧肢体见不自主运动。33Yourcompanyslogan0822HGB70g/L，PLT305×109/L；ESR59mm/h，CRP26.8mg/L；GLU17mmol/L，糖化血红蛋白：8.4%。抗人球旦白试验D+，ANA＋，抗dsDNA198IU/ml，血管炎指标：ANCA-S(＋)余正常。IgG26g/L，kap24.2g/L，lam11.9g/L，C3357mg/L，C488.3mg/L,RF786IU/mL，RA33187.9AU/ml，CCP200RU/ml，GPI、AKA正常。CSF(-)34Yourcompanyslogan心脏B超：符合高血压性心脏病超声改变；