超声引导下神经阻滞(五)——坐骨神经及其分支阻滞

实用疼痛学杂志2011年10月第垂第5期P~inClinJ.Octnbo:r2011.VnL1.NO.537!)·纠羞主卖老立苦于·超声引导下神经阻滞(五)一一坐骨神经及其分支阻滞但另徐虱魏长娜谢红E摘要】坐骨神经阻滞常用于下肢手术的麻醉或术后镇痛.目前可采用多种人路方法逃行超声引导下坐骨神经阻滞.本文就不同部位坐骨神经的解剖关系、超声扫描特点、穿刺技术以及各种人路的优缺点选行了比较和描述.E关键词E超声引导;神经传导阻滞z坐骨神经!nt，寇旧时寸~uidedsε曲ticnerveanditsbrancht总bl，配NrYo吨，XURin，W凹Chang--na，etal.ÐeþaFtmentωfA'lesthesiology,&ωηdAf.filiatedHos庐山10/s.ωchowUniveFsity,MuduPwμe'sHos庐山1，Sw:hou215004,China(Abstract]SciaticnerveblockisfreqllentlyIlSedinanaesth四'0'四.Jg四iaforlowerlimbsurger-­y.Thert:lIre此vet1l1Jiffert:ntlIpproachestort:1lchthescillticnervebyultrlloounJ-guiJt:d.ThelInlltomy，国nogr-dphicfelltll陀s，tt:chniqueofiJen创fyingtheJiffe陀ntpatt挝ofscillticnerve,lInJpotenti1l1advantag四oftheseapproachestothesciaticnervearediscussed(1句W窗也]Ultra田llnd--Gllided:NerveBlock:SciaticNerve坐骨神经是人体最粗大的神经，发自腰慨神经丛，由L.-ó和S，→骨神经前主组成(图1).在梨状肌下孔穿过坐骨大切迹而出大骨盆，经股骨大转子与坐骨结节之间下行，由臀大肌下缘探面进入大腿后屈肌群之间走向阳窝，于大腿中部或』国窝上方分为腔神经和腊总神经两个终主(困2).体表投黠z自坐骨结节和大转子之间的连线中点，向下至股骨肉、外踩之间的中点连续，此线上2/3段，为茸投嚣，坐骨大于1水平解lItl在坐骨棘水平，坐骨神经位于臀大肌深部，坐骨棘的后侧方，臀下功脉、臀下神经、股后侧皮神经、阴部内动脉位于真内侧，上开肌、闭孔内肌、下开肌位于其深面〈困目。超声图惶且操作患者取侧卧位，患侧肢体朝上，髓芷节和膝关节屈曲。视居者胖瘦情况选择超声探头，般多数选择商颇探头，但是对于少数001,10.:l969jj.i~~n.1612-9配姐2011.05.02C作者单位215004苏州大学第二附属医院麻醉科〈倪勇，魏长簿，现自缸)，215156苏州市本读人民医院麻醉科〈徐斌〉责任作者谢红.E-mail,hnngx93044@hotln~iLcom将「冲给臀卡神经回E坐骨神经由L川和8._，脊神经前支组成m肥胖者则需要使用凸阵低颇探头，在扫描前需通过体表标志点确定坐骨神经的大致走行位置，确定方法为=股骨大转于与曾在后上棘的中间垂直线与股骨大转于后慨管裂孔连线的主点即为坐骨神经的体表投影点(固的，将超声探头放置到该点上，探头长轴方向与坐骨神经走行方向垂直，与臀部皮肤紧密接触，调节超声的扫描深度和增益以获得最佳的380实用疼痛学杂志2011年山月第7卷第5JI，IJPillClinl.October2011.Vol.1.NO.5圄2骨盆处坐骨神经局部解剖图m仔卡z动脉及刘l得(/圄3坐骨大孔处坐骨神经局部解剖图【l】股价大转f仔大肌年于'1咐。L梨状肌闰iL内肌股;，肌幅画届1--'僵营寄电iL一回4坐骨大孔处坐骨神经投影神经图像(困日。超声图惶上动脉较易识别，因此可以首先定位臀下动脉，在臀下动脉的外侧1-2crn的章状高亮回声区即为坐骨神经，超声图像的最幸层为臀大肌(困6).常来用短轴平面向技术进行阻滞，也可是用短轴平面外技术进行阻槽，从探头中间进针，可通过注射少量局麻药来确定针尖位置，回5坐骨大孔处超声探头摆放位置以及短袖平面内技术坐骨神经阻滞示意图回6坐骨大孔处坐骨神经横截面超声图像坐骨结节和股骨大转于水平解剖坐骨神经从梨状肌深面穿出后，在坐骨结节在平上端位于坐骨结节外侧，向下走行则位于股骨大转于与坐骨结节连线中点的深部，稍偏向内jI~(图7).问孔内lIIL!.fd才臀大肌半钊柿~;股甘大转子图7坐骨结节水平横截面解剖图m超声图惶且操作患者取侧卧位，且侧肢体朝上，髓关节和膝关节屈曲。此处坐骨神经位置较实用疼痛学杂志2011年10月第垂第5期P~inClinJ.Octnbo:r2011.VnL1.NO.5381经臀路扫描时要深，宜使用2-5MHz的凸阵低频探头，首先通过体表标志点定位坐骨神经的大致走行位置，选择股骨大转子里坐骨结节连线井标记其中点，超声探头放置到该位点上，探头方向与坐骨神经走行方向垂直，探头与臀部皮肤紧密接触，调节超声的扫描深度和增盖以在得最佳的神经图像(图8、图9、图10).在超声图惶上能探到2个骨占学自给节回8坐骨结节水平坐骨神经投影坐竹结1l'图，坐骨结节水平短袖平面内技术坐骨神经阻滞示意图闲孔内肌'骨种结起声扫描范围~臀大肌坐仲结协圈10坐骨绪节水平超声扫描范围示意图m性标志(股骨大转于和坐骨结节).在股骨大转于和坐骨结节之间的区域内，坐骨神经为椭圆形南回声的小结节〈困1日。短轴平面内技术或者短袖平面外技术均可来用进行阻滞.坐仲神经臀大肌回H坐骨结节水平超声扫描范围示意图及横截面超声图像臀下入路解l\Il坐股神经进入大腿后，从股骨后侧向阳窝走行，在股骨小转于JJ平，股神经多已经位于股骨后侧，至臀大肌下缘，坐骨神经巳元臀大肌覆盖，此位置坐骨神经较毒浅，茸浅侧为股二头肌，深部为大收肌(图12)•股方肌阔筋I赘坐仲神r到〉支À收「肌圈H臀下水平坐骨神经局部解剖图m超声图惶且操作患者取侧卧位，患侧肢体朝上，髓芷节和膝关节屈曲。臀大肌下缘坐骨神经位于股二头肌探面，使用6-13MHz的线阵探头。超声探头垂直放置到臀大肌下缘坐骨神经走行方向上，与皮肤紧密接触，调节超声的扫描深度和增益382实用疼痛学杂志2011年山月第7卷第5JI，IJPillClinl.October2011.Vol.1.NO.5以获得最佳的神经图像.坐骨神经横截面超声图像呈费圆形或椭圆形，回声较高于周围组织，浅部为股二头肌〈图13、因14.图1日。旋转探头使之与坐骨神经平行，可获得坐骨神经纵截面图像，其图像为t主条状，回声较高于周围组织，浅部为股二头肌，深部为大收肌(困16)。短轴平面内技术或者短轴平面外技术均可来用进行阻滞.园臀下水平短袖平面内技术坐骨神经阻糟示意图(园，.臀下水平坐骨神经横截面解剖图及超声扫描范围示意图m大腿前倒入路解膏l坐骨神经出骨盆之后，在大腿上方基本都在股骨后方s只有小转于上、下一4段可以由前路探到，但位置较深，超声显示较困难.该方法适用于不便行后路坐骨神经阻滞的居者〈困17)。超声扫描E操作患者仰卧，腿居中，不要外匪，大腿前面中部腹股掏韧带下方8cm处为超声探头大致摆放位置(图18).使用2~5MHz的凸阵低频探头.探头与应肤紧密接触，调节超声的扫半伸伸经阁臀下水平坐骨神经横截面起声扫描图像股去肌因臀下水平坐骨神经纵截面起声扫描图像股动脉股份脉坐仲冲丝臀大肌股肌À收肌圈17大腿根部横截面解部l图m描深度和增盖以在得最佳的神经图像。典型的坐骨神经横断面超声图像显示为内收肌深面的椭圆形南回声，图惶的浅部可见股萌脉，外侧可见股骨小转实用疼痛学杂志2011年10月第垂第5期P~inClinJ.Octnbo:r2011.VnL1.NO.5383圄18大腿前侧入路超声探头摆放位置及短袖平面内坐骨神经阻糟示意图于所形成的黑色孟回声区〈困'0、图20).但是由于坐骨神经位于肌肉的探面，井且有股骨声影的干扰，所以横断面的显示比较困难，尤英在老年人.因此，可乖用纵切面，纵切面扫描可平查小转于的于扰，能相对睿易地连续显示坐骨神经。在纵截面上，坐骨神经显示为大收肌探面具有特征性柬状结构的管道状商回声，位于股骨的内侧，距庄肤约6~10cm(困21)。此处股神经的深度较真它人路要深，股神经与皮肤之间的距离常大于6cm.因此，神经阻滞较其它人路难度相对较大。常采用短袖平面向技术进行神经阻滞。大腿外倒入路解部l股骨大转于下方，浅层为股外肌，中间为坐骨神经和股骨，深层为大收肌，超声圄悻E操作血者取侧卧位，患侧肢体朝上，髓关节和膝关节屈曲，使用6~13MHz的钱阵探头，JA股骨人转于附近扯往远端扫描，超声图惶位于股骨旁边和大收肌茬面的椭圆E商亮回声即为股神经。此处股神经亘皮肤的距离较大腿前侧人路要小，神经阻糟相对较睿易〈图22.图23、图24).短铀平面向技术或者短袖平面外技术均可录用进行阻滞.大腿申部解剖在大腿中部股神经位于股骨后侧，浅层是股二头肌和半脏肌、半膜肌s中层是坐骨神经z深层是大收肌(图25).技术操作患者取侧卧位，患侧肢体朝上，大腿中部后侧正中为超声探头的大致摆放位置，使趟r何扫仙也因般动脉股静脉坐骨t中泾特大1股HI!儿大收用l圄19大腿前侧人路超声扫描范围示意图。】回20大腿前侧人路坐骨神经横戳面超声扫描图像大收肌坐付伸经回21大腿前侧人路坐骨神经纵截面超声扫描图像用2~5MHz的凸阵低颇探头，探头与皮肤紧密接触，调节超声的扫描深度和增益以获得最佳的神经图像，超声困惶上股神经为椭圆形高亮回声，位于384实用疼痛学杂志2011年山月第7卷第5JI，IJPillClinl.October2011.Vol.1.NO.5股价大转r回大腿外侧人路超声探头摆放位置及短袖平面内坐骨神经阻滞示意图俐'飞股二头肌坐竹神经人收肌国大腿外侧人路超声扫描范围示意图。】.~.υ.'-~-t::~1I川-J?三:硕-f吃'在.…~￥J二拥「河/--六收川·回且大腿外侧人路超声扫描图像股二头肌的深部，大收肌的表面(困26、困27、图28).来用短袖平面向技术进行坐骨神经阻滞.国窝顶部入路解l\Il在』国窝处进行阻滞需要熟恶它的解剖，1!1头跑阳1股头剧lK_1半目种金字半时肌大收肌圄25大腿中部横截面解翻l图m回大腿中部人路超声探头摆放位置及短袖平面内坐骨神经阻滞示意图圄大腿中部人路超声扫描范围示意图。】腼窝是一个菱酷的结构，上方由半脏肌、半膜肌和股二头肌长头的肌脑组成茸内外两侧边，下方由国F肠肌的内外侧头组成它的边界，里面包括腔后神经、肺且神经、脂肪、结缔组织和血管〈困2!)).操作技术这项阻滞技术的目的是在坐骨神经实用疼痛学杂志2011年10月第垂第5期P~inClinJ.Octnbo:r2011.VnL1.NO.5385大收肌困m大腿中部人路超声扫描图像圄29翩窝顶部坐骨神经局部解剖图m分为腊总神经和腔神经的分叉上方阻滞坐骨神经.患者俯卧，腿位于中立位.在小腿的E端可山b~些衬垫，以便膝部悬空，随后标记捆窝的边界，使用6-13MHz的高频探头，在』国窝皱槽的上方的8=处将探头垂直于股骨扫描，此时能得到坐骨神经的横断面(困30).在超声图上我们可以看到，距皮肤约3-1cm处坐骨神经成一卵圆形的高回声结构，在茸内侧的1-2cm处可以看到低回声搏动的归功脉.有时还能看到静脉，但是很窑易被探头压扁，还可以看到外侧的股二头肌和内侧的半腿半膜肌(困31、困32).识别出坐骨神经分叉点后，在距分叉点的1-2cm处沿超声声柬纵轴方向由边缘向中间进针，短袖平面向技本或者短轴平面外技术均可来用进行阻滞.回30腼窝顶部入路超声探头摆放位置及短轴平面内坐骨神经阻精示意图国31厢窝顶部人路超声扫描范围示意图。】圄32翩窝顶部人路超声扫描图像盟主节处入路解部l在躁关节处坐骨神经的终辈分直有腔神经、腊浅神经、腊深神经和蹄肠神经.腔神经为坐骨神经的→个较大分支，它位于腔后萌脉的后方，386实用疼痛学杂志2011年山月第7卷第5JI，IJPillClinl.October2011.Vo